《
傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治篇第28條載：“服
桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕
發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯主之。”歷代醫(yī)家對(duì)此看法頗不一致。
有認(rèn)為當(dāng)去
芍藥者，如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“去桂當(dāng)是去芍藥，此方去桂，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱無(wú)汗之表乎！”有認(rèn)為當(dāng)去桂枝者，如徐靈胎曰：“
頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在也，以其無(wú)汗，則不易更用桂枝”；也有因方證似乎矛盾，難以解釋?zhuān)滢o者，如成無(wú)已等。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，認(rèn)為本條病癥所主方劑，既不宜去桂枝，也不宜去芍藥，而當(dāng)在
桂枝湯原方中加入茯苓、白術(shù)即可。
上述條文所敘的癥狀，主要是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者”。我認(rèn)為這些證候表現(xiàn)，既不是外感風(fēng)寒所導(dǎo)致，也不是實(shí)熱內(nèi)結(jié)所形成，而是由于水濕之邪內(nèi)阻中焦，外痺經(jīng)脈，以致升降痞塞，經(jīng)氣不暢的病理反應(yīng)。這從本條條文的文法及文字上可以看得非常清楚。條文中的“仍”字與“小便不利”殊為關(guān)鍵�！叭浴弊种�，不僅否定了“服桂枝湯，或下之”的治療方法，而且說(shuō)明了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛”之證，是存在于“服桂枝湯，或下之”之前的。同時(shí)又反證了這些證候似表證而非表證，似里實(shí)而非里實(shí)，所以，雖然“服桂枝湯，或下之”而其癥“仍”在�！靶”悴焕庇仁潜緱l辨證之關(guān)鍵。我們知道，桂枝湯證雖有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，里熱結(jié)實(shí)雖有“心下滿(mǎn)痛”，但它們都不會(huì)出現(xiàn)小便不利�！靶”悴焕币蛔C是水濕內(nèi)停，積蓄不化的主要特征�？虑僬f(shuō)：“若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽(yáng)之本病，而非桂枝證未罷也”，條文在敘出表里類(lèi)似證之后，寫(xiě)出“小便不利”四字，確有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。
《素問(wèn)·至真要大論篇》上說(shuō)：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”；《素問(wèn)·五常政大論篇》又說(shuō)“水飲內(nèi)蓄，中滿(mǎn)不食，皮帬肉苛，筋脈不利”、“脾病，身痛體重，腹腰脊痛，脛痠，背膂筋痛，小
便閉”，可以說(shuō)是本條文的濫觴�；谶@樣的病因病機(jī)，其治療方法自然是利水化濕，疏通經(jīng)氣，所以仲景在方劑服法中特別注出“小便利則愈”一語(yǔ)。
桂枝湯是一個(gè)解肌發(fā)汗，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)的方劑。桂枝味辛性溫，既長(zhǎng)于活營(yíng)血、通經(jīng)脈、解表散寒，又擅于溫陽(yáng)氣、助氣化、散濕利水；芍藥味酸性寒，既能調(diào)營(yíng)和血、滋養(yǎng)筋脈，又可柔肝緩中、疏達(dá)氣機(jī)。二藥君臣相伍，是桂枝湯中之必不可缺者，在肝脾不和而水濕之邪內(nèi)阻外痺時(shí)，治用桂芍，也屬必要。至于有認(rèn)為“無(wú)汗不得用桂枝”者，則屬管窺之見(jiàn)，且所見(jiàn)也是錯(cuò)誤的。仲景之
桃核承氣湯、桂枝加桂湯、小建中湯、炙
甘草湯、
桂枝茯苓丸、
溫經(jīng)湯、
烏梅丸、
當(dāng)歸四逆湯等皆用桂枝，難道都必須在有汗出時(shí)才能應(yīng)用嗎？所以本證雖無(wú)汗，桂枝也在所必用。于桂枝湯方中增入茯苓、白術(shù)，一以健脾燥濕、化氣利水，一以疏利三焦、通達(dá)經(jīng)氣，對(duì)于水濕之邪內(nèi)阻外痺所引起的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利”者，頗收良效。
筆者償用桂枝加茯苓白術(shù)湯治療過(guò)20余例類(lèi)似的患者，一般所抓的主證，即腹?jié)M、筋強(qiáng)、小便不利。茲舉病例以說(shuō)明之：
案一：馮某，女，49歲。一年前患腹?jié)M
泄瀉，至今未愈。1997年7月12日以來(lái)，自覺(jué)頭項(xiàng)、脊背強(qiáng)直而痛，難以左右顧盼，經(jīng)醫(yī)治療，效果不佳。于1997年8月邀余診治，患者面目微黃虛浮，頸項(xiàng)背膂及腓腸部皆強(qiáng)急不舒，且有疼痛感，肢體倦怠呆重，脘腹痞痛，不饑惡食，全身時(shí)時(shí)發(fā)熱，如風(fēng)吹火，而心下、胃脘常覺(jué)發(fā)涼，小便不利而次頻，大便泄瀉，舌苔白而潤(rùn)，脈沉緩無(wú)力。疏方：桂枝12g，
白芍12g，生
姜10g，
大棗12枚，
炙甘草15g，焦白術(shù)15g，赤白苓各15g。2劑，每日１劑，水煎早晚服之。２日后二診，云服藥后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，項(xiàng)背已較前柔和。惟腓腸肌仍覺(jué)強(qiáng)痛，大便日二、三瀉，但已變稠，繼為疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大棗10枚（焙干研細(xì)末沖服)，炙甘草15g，焦白術(shù)15g，白茯苓15g，
木瓜15g，連服5劑后，諸癥皆愈。
案二：張某，男，63歲，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘發(fā)作，自服
安乃近、
蛇膽川貝液、
麻黃素，翌日覺(jué)
感冒、痰嗽均減，但增頸項(xiàng)強(qiáng)痛，尤以背部右上側(cè)為甚。5月8日，又覺(jué)四肢關(guān)節(jié)重悶而痛，腹?jié)M不能飲食，食則嘔惡清水。診其脈，濡而澀，察其舌，質(zhì)胖嫩，苔滑膩而白，詢(xún)其小便，謂數(shù)月來(lái)尿常不利，常服西藥克尿噻，近數(shù)日末服，小便淋漓不暢，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，
生姜5g，大棗6枚，焦白術(shù)15g，赤白苓各15g，
細(xì)辛5g，
陳皮10g。日服１劑，連盡２劑。10日復(fù)診，頸項(xiàng)、關(guān)節(jié)之強(qiáng)痛已衰其大半，腹已松適，食已不嘔，惟背部右上側(cè)處仍木著痺痛。于原方中去陳皮、
蒼術(shù)，加
桃仁、
紅花各10g，改白芍為
赤芍，連進(jìn)５劑后，已無(wú)不適。
以上用本方所治的20余例患者，收效都較滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為，這是因?yàn)橛诠鹬街屑尤胲蜍�、白術(shù)之后，由一個(gè)桂枝湯兼及另外四個(gè)方劑功用的緣故。這四個(gè)方劑即
苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯、茯苓甘草湯、甘姜苓術(shù)湯。苓桂術(shù)甘湯健脾化濕、溫陽(yáng)化水；苓桂草棗湯振心陽(yáng)以伐腎邪，培中土而制水飲；茯苓甘草湯溫胃運(yùn)脾、散濕利水；甘姜苓術(shù)湯溫脾散寒、勝濕利水。上述四方的功用加上桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)解肌，對(duì)于水濕內(nèi)困脾胃，外痺經(jīng)脈所引起的項(xiàng)背強(qiáng)痛、心下滿(mǎn)痛、脘腹痞悶嘔惡、食欲不振、關(guān)節(jié)痺痛等都有顯著的療效。于是筆者或疑，原文“
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，是否在年代之沿革中傳抄訛錯(cuò)？現(xiàn)陳管見(jiàn)，以就明者指正。
－－－－－－－－－－－不知道先生有無(wú)看過(guò)劉渡舟老的傷寒論臨證指要,劉老對(duì)此條很有心得,他將此癥描述為水郁,并指出必須去桂,要不然無(wú)法和
五苓散和苓桂術(shù)甘湯等有桂利水之劑區(qū)分,還一針見(jiàn)血地指了通陽(yáng)不在溫,在于利小便.
細(xì)觀先生的兩個(gè)醫(yī)案,雖然很成功,但說(shuō)是此條的醫(yī)案就值得商榷,第一個(gè)醫(yī)案患者主訴是
腹瀉,水都從谷道走了,自然就不會(huì)從水道走,所以小便不利是因?yàn)楦篂a,而不是水郁.第二個(gè)醫(yī)案患者外感之前就已經(jīng)有小便不利(可能是老年人的前列腺增生造成的),發(fā)熱并不是因?yàn)樾”悴焕?只是因?yàn)橥飧性斐傻?而且最后也沒(méi)說(shuō)明外感愈后小便是否通暢,此條很清楚的指出小便利則愈.
另附劉老醫(yī)案:最近余治劉某某,女,53歲,患低熱不退,徘徊于37.5左右,已兩月余,兼見(jiàn)胃脘發(fā)滿(mǎn),項(xiàng)部拘急不適.切其脈弦,視其舌胖大,而苔則水滑欲滴,問(wèn)其小便,自稱(chēng)短澀不利,而有不盡之感.余結(jié)合第28條精神,辨為水郁陽(yáng)抑發(fā)熱之證,于是不治熱,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,共服三劑,則小便通暢,低熱等證隨之而解.
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Last edited by ZL141418 on 2007/2/27 at 19:41 ]
－－－－－－－－－－－無(wú)論太陽(yáng)證或少陰證.如有小便不利.都應(yīng)該先利
小便,這是總原則,至于去桂去芍.還是原方.各述其見(jiàn),在扶陽(yáng)理論指導(dǎo)下.淡以通陽(yáng).可以歸為一體,
