劉渡舟:學(xué)習(xí)中醫(yī)的點滴體會(節(jié)錄) … …
趁此機(jī)會，我想順便談?wù)勅绾螌W(xué)習(xí)《
傷寒論》的問題
學(xué)習(xí)《傷寒淪》應(yīng)先打好一定基礎(chǔ)，其中包括學(xué)好《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽辨證思想和方法，以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識。同時把《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》和陳修園的《長沙方歌括》學(xué)懂吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。
在這個基礎(chǔ)上，再看白文(指不帶注解的原文)�！秱摗吩�，是以條文形式寫成。據(jù)趙開美復(fù)刻的宋本《傷寒論》有398條之多。《傷寒論》既然用條文表達(dá)辨證論治的思想方法，因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》就有一個理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。應(yīng)該看到，《傷寒論》398條是一個完整的有機(jī)體，在條文之間，無論或顯或隱，或前或后，彼此之間都是有機(jī)的聯(lián)系著。作者在寫法上，充分運用了虛實反正、含蓄吐納、參證互明、賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達(dá)無余。由此可見，學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會條文和條文排列組合的意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的東西，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會出書中的真實意義。白文最少看它四五遍，并對其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適應(yīng)證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無味，那也無關(guān)緊要，只要堅持下來就是勝利，這是第二步。
在熟讀白文的基礎(chǔ)上，然后就可以看注了�！秱摗返淖⒓也幌聰�(shù)百之多，看哪一家為好呢?在認(rèn)識上也不一樣。我以先看成無己的《注解傷寒論》為好。因為成注的優(yōu)點是在學(xué)術(shù)上不偏不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說理比較中肯。成氏寫的還有《傷寒明理論》和《方解》兩種書，同《注解傷寒論》鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看，才能對它選寫的五十個癥候，在定體、分形、析證、辨非等環(huán)節(jié)上有所認(rèn)識，以加強辨證論治的方法和運用。成氏三書讀完后，可以看看徐大椿的《傷寒論類方》、柯韻伯的《傷寒來蘇集》、尤在涇的《傷寒貫珠集
以上的三位注家，在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解，或以方歸類，或以證歸類，或以法歸類，角度不同，而殊途同歸，可以開拓思路，實有破迷解惑的作用。
柯注的優(yōu)點，從原則上講，他指出了《傷寒論》不專為傷寒一病而設(shè)，而六經(jīng)辨證實能統(tǒng)攝百病。他的話卓識灼見，而能與仲景的思想相共鳴。他的不足之處，誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略，又別開生面將《傷寒論》的太陽膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽來論，未免牽強附會，有失仲景之旨
尤注的魄力似遜于柯，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)�，�?gòu)思精辟，言簡而賅，對臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī)，上逮《內(nèi)》、《難》，下歷百家，而極見功夫。他比柯氏更為扎實，惜乎人之不識也。
此外，如方有執(zhí)的《傷寒論條辨》、錢璜的《傷寒溯源集》，皆是知名之著，亦可加以涉覽。
以上幾個專著讀后，可以再看一點綜合性的作品，其中應(yīng)以日
人丹波元簡著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。
通過上述的三個步驟，而又能堅持到底，對《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可以說學(xué)的差不多了。但是,我講《傷寒論》已有二十多年的歷史了，現(xiàn)在備起課來，還有可學(xué)的東西，還可發(fā)現(xiàn)自己在認(rèn)識上的錯誤，足見這本書的深度和廣度是難以蠡測的。為此，對于讀這本書的人來說，切不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。
歸納一下我以上所講的內(nèi)容；那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點精神；二是對于中醫(yī)學(xué)的原文和湯頭、藥性及歌訣，既要明其義而又要背其文。不背—點書，是沒有工夫可言的；三是變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，從被動學(xué)習(xí)中解放出來，自學(xué)不是權(quán)宜之計，而是要一生奉行；四是要樹立學(xué)用結(jié)合、學(xué)以致用的優(yōu)良學(xué)風(fēng)。這對中醫(yī)來說更為重要。
－－－－－－－－－－－《傷寒論》方藥研究評述
文章來源： 文章作者：萬曉剛
《傷寒論》實錄方劑112首，藥物近90味。其方多簡明實用，其藥常便捷易備，而為歷代醫(yī)家所推崇。究其緣由，皆因其組方原則，嚴(yán)密完整；治療八法，方藥體現(xiàn)；承傳古方，創(chuàng)制新劑；劑型多樣，煎服科學(xué)；方藥劑量，嚴(yán)格精確；且其對藥物之運用，豐富和發(fā)展了《神農(nóng)本草經(jīng)》所載之主治和功效。現(xiàn)代研究者采用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科技手段，從理論認(rèn)識、臨床運用和藥理機(jī)制等方面，進(jìn)行了大量的研究工作，成績斐然。
一. 傳統(tǒng)理論研究
(一) 方藥配伍
《傷寒論》方劑之卓越療效，取決于方藥之間嚴(yán)密合理的配伍。歷代醫(yī)家對其配伍規(guī)律，皆給予高度重視。成無己曾根據(jù)君臣佐使組方原則，結(jié)合七情性味學(xué)說，研究《傷寒論》方藥之配伍規(guī)律�，F(xiàn)代研究者在繼承整理之基礎(chǔ)上，亦提出一些觀點，豐富和發(fā)展了相關(guān)認(rèn)識。
相輔相成原則：所謂相輔相成，是選擇性效相似或功效不盡相同的藥物，經(jīng)合理組配后，使其發(fā)揮相互協(xié)同和相同促進(jìn)的作用。
相反相成原則：所謂相反相成，是選擇性效相反的藥物配合運用，使之相互制約并相互協(xié)同，以治療錯綜復(fù)雜、病性對立的病證。如寒熱并用、攻補兼施、散收結(jié)合、動靜相隨、升降有序、辛開苦降等，在這類組配過程中，既應(yīng)注意對立雙方的均衡性，又當(dāng)據(jù)病機(jī)重心所在而予適當(dāng)偏重，以達(dá)到對寒熱虛實等兼雜病證的并治，且可相互制約而減輕其毒副作用。從另一角度而論，這種配伍規(guī)律，亦可稱之為陰陽對立原則。
寒熱并用原則：所謂寒熱并用，是選擇寒熱異性之藥物，根據(jù)病證具體情況，合理組配，以達(dá)到寒熱并治、調(diào)和陰陽、增強療效、監(jiān)制藥性的作用，實為相反相成原則的具體體現(xiàn)形式之一。
舍性取用原則：大凡藥物之功效，取決于其四氣五味，所謂苦寒瀉火、甘溫補氣、辛甘發(fā)散、酸苦涌泄是也。而多數(shù)方劑，常取其性、味皆宜者，此乃一般規(guī)律。然則于某些特殊情況，選擇用藥并非據(jù)其四性，而僅據(jù)其五味所體現(xiàn)的功用而定，是一種較為特殊的配伍方法。如
茵陳五苓散之用茵陳，僅取其苦滲之利濕退黃功用，而并非用其寒性清熱之性效，此方雖不見于《傷寒論》，但明確反映了仲景的這種制方思路。
反佐配伍原則：所謂反佐配伍，即選擇性效截然相反的藥物配合運用，以達(dá)到相反相成的目的，其實質(zhì)是相反相成原則的具體運用。就其內(nèi)涵而論，這種相反相成配合，有主次之分，即佐者為方劑之次要，為受佐者為方劑之主體。臨床常見者，包括以寒佐熱、以熱佐寒、以補佐消、甘緩反佐、以泄佐補、以斂佐散、以散佐斂、以燥佐潤、以潤佐燥、以行佐止等法。
對藥配伍原則：對藥或稱藥對，是泛指由兩味或兩味以上的藥物固定運用的組合。而有研究者認(rèn)為，藥對是專指具有陰陽對立特性而配合運用的兩味藥物，即凡寒與熱、潤與燥、升與降、散與收、攻與補、走與守等對立屬性配合的兩味藥，稱為藥對�！秱摗酚嬘�10首藥對方，可歸納為寒熱潤燥
升降散收等治療八法。藥對大多一味之別，然立法懸殊、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，是分析復(fù)方配伍規(guī)律的重要基礎(chǔ)。
相畏相殺原則：所謂相畏相殺，即是選擇性效相互制約的藥物配合運用，以達(dá)到顧護(hù)中氣、緩解毒性、制約偏性的目的。
整體協(xié)同原則：有研究者認(rèn)為，《傷寒論》的制方用藥配伍理論，來源于四診八綱、理法方藥整體觀念下結(jié)合個體治療的辨證論治精神，不能孤立地分析其變化，亦非君臣佐使之一般關(guān)系。因此，整體配伍是仲景制方特色之一，方因證轉(zhuǎn)，藥隨病施，即方知證，隨證選藥，從而增強藥物的治療效應(yīng)。
上述各種觀點，從不同角度闡明了《傷寒論》方藥的配伍，具有明確的規(guī)律性，簡言之，即協(xié)同增效和反向制約，是其制方之基本原則。有研究者指出，仲景組方的基本目的，是清除致病因素、調(diào)整臟腑機(jī)能和控制病勢發(fā)展。圍繞以上基本目的，或單行、或復(fù)用，交錯配伍，而體現(xiàn)出靈活多變的方藥組合。
(二) 煎服方法
方雖中病，而煎服不得其宜，則非特?zé)o功，反有其害。是以《傷寒論》于此，頗為講究，其所載之內(nèi)容，對后世之臨床，具有很大的指導(dǎo)價值。
煎煮方法：根據(jù)藥物入煎的順序，分為先煎、后下兩種基本方法。先煎者，多為各方之主藥，或用量較大而又宜于加熱時間較長者，以使其藥性充分析出，突出其功效；或緩和毒性，減輕副作用。后下者，常宜于易于析出而加熱時間過長會影響其療效者。后下之目的，減少揮發(fā)性藥物有效成分的損失；充分利用貴重而量微之藥物；避免膠質(zhì)、糖類溶出過多后影響其他藥物有效成分的析出
烊化是一種特殊的后入煎法，多用于鹽類、膠類及其他易溶之品。而兌沖亦是后下方法之特殊情況，適用于不甚適合煎煮而可直接服用的藥物。
去滓再煎，是《傷寒論》中較有特色的煎煮法之一。與藥物組成、劑量、藥物溶出量、藥物間相互化合作用等，密切相關(guān)。既可濃縮藥液，且可保留有效成分以增強療效。
浸漬，是取其藥性、棄其藥味之法。而丸藥煎煮，汁滓同服，是丸劑作湯之法，而取湯液性速之義也。對于毒劇之品，則當(dāng)久煎或與蜜同煎，以緩其性。
就煎煮時間而論，大凡補陽劑、清解宣散劑煎煮時間偏短，而溫寒劑、補陰劑和寒熱并用劑煎煮時間偏長。而煎取量在1~6升之間，以3升、2升者居多。煎煮藥物所用溶劑，以水最為主要，又有甘瀾水、潦水、清漿水之分。另有用酒、蜜為之者。
服藥方法：服藥方法包括服藥次數(shù)、服藥時間、服藥劑量等內(nèi)容。
服藥次數(shù)，有頓服及2~6次等。頓服者，取其藥力集中、療效迅速之意。2次服者，多用治陽虛陰盛或濕熱壅滯之證。3次服者，常以治陳年痼疾、正虛邪實病證。4~6次服者，小量頻服之意，使其藥力續(xù)而不斷。服藥次數(shù)取決于病情輕重緩急、藥后病情變化及方劑特性等因素。cp0X#bqdQ!y
服藥時間，有晝夜服、空腹服、擇時服等，據(jù)不同病情而定。其擇時服藥方法，體現(xiàn)了時間醫(yī)學(xué)思想，對臨床治療的指導(dǎo)作用。而服藥劑量，大凡體質(zhì)較弱或病證較輕者，劑量較輕，中病即止；久病或難治者，劑量較重，常通過增加單次量或服藥次數(shù)的方式達(dá)到目的。而毒劇之品，服之小量開始，漸次增量，或間隔給藥。
研究者系統(tǒng)總結(jié)為常規(guī)服藥法、中病即止法、人體效應(yīng)法、祛邪頓服法、食療相佐法、連續(xù)用藥法、逐漸加量法、試探用藥法、提前服藥法等。大凡病在表者以汗為度，病在里者隨證變通；病在上者少量多次，病在下者少次多量；病輕緩者常規(guī)服用，病重危者多次連服，病急者頓服；體壯者量大次少，體弱者量小次多；峻劑分次，緩劑連續(xù)；效顯證輕減量服。
(三) 劑量考實
有關(guān)《傷寒論》方劑的劑量問題，爭論較大。近年來許多學(xué)者，進(jìn)行了大量的研究工作，并取得一定成果。
根據(jù)新莽幣和嘉量推算，則論中劑量之1兩約今之13.92g，1斤約今之222.72g。另據(jù)“藥秤”之說，則其量當(dāng)減半而論，則1兩約今之6.96g。有據(jù)藥物比重推算者，認(rèn)為1兩約今之8g，1斤約今之126g。據(jù)古代衡器東漢銅權(quán)實測，則1斤約今之250g，1兩約今之15.625g。據(jù)“十黍為一銖”之說，實測結(jié)果表明，1兩約今之1g，最大不超過1.6g。
容量推算，據(jù)各種容器實測結(jié)果，1升約今之200ml，1合約今之20ml，1斗約今之2000ml，1斛約今之20000ml。有研究者認(rèn)為，1藥升約今之6.34~10.4ml。而1方寸匕約今之5ml，或曰相當(dāng)于12cm3者，或曰2.7ml者，論其重量則金石藥末約2g，草木藥末約1g。
他如具體藥物之個數(shù)計算或容量推算其重量，視其質(zhì)地、潤燥等不同，而各有所異。由于考證結(jié)果出入較大，故目前多數(shù)醫(yī)家主張，處方應(yīng)用時，一方面根據(jù)考證的量制折算，更重要的是依據(jù)臨床實踐。故凡論中1兩者，折今之約1錢，即3g；1升者，按重量折今之6錢至1兩不等，約18~30g，按容量可折今之60~80ml。
二. 臨床運用研究
《傷寒論》方以其卓越之療效，受到歷代醫(yī)家之推崇，而應(yīng)用廣泛�，F(xiàn)代研究者對其主要方劑的臨床運用規(guī)律，開展了大量卓有成效的工作。
湖北中醫(yī)學(xué)院梅國強教授提出擴(kuò)大《傷寒論》方臨床運用范圍的七條途徑，是經(jīng)方運用思維方法的一次系統(tǒng)總結(jié)。
其曰：擴(kuò)大《傷寒論》方臨床運用之來由有三：一者，辨證論治，原理互通，故《傷寒》之方，可兼療雜病；而雜病之方，略加變化，亦可兼治傷寒。二者，大論文辭古樸，示人以規(guī)矩，多顯而彰之；示人以靈活，則往往隱于幽微；因之探隱索微，條分縷析，或因其證，或假其方，或合其理，乃可擴(kuò)大其方治范圍。三者，六經(jīng)者，臟腑經(jīng)絡(luò)之總稱也；以其為有機(jī)整體，則論中調(diào)治臟腑之方，�？梢谱鹘�(jīng)絡(luò)病證之法；療經(jīng)絡(luò)病證之方，亦可易為臟腑病證之用。而其具體之途徑，可概括為七：
突出主證，參以病機(jī)：此言主證，其義有二：一為某方所主之證候，一為某證之主要癥狀。以臨床典型者少，而不典型者恒多，故有主證雖同，而病機(jī)難以絲絲入扣者，此時用方，但求病機(jī)大體相合，無寒熱虛實之徑庭。而主要癥狀者，常為證候之重心，病機(jī)之主腦，是以據(jù)主癥選方，用之多驗。
謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候：此與前述之途徑，兩相對映，是不拘其臨床表現(xiàn)，而專注于其病機(jī)者。這一運用思路，在臨床尤為多見。蓋以癥狀為表象，病機(jī)為實質(zhì)，若表象迥異而實質(zhì)相同者，異病而同治可也。
根據(jù)部位，參以病機(jī)：此言部位，指體表而言，即胸脅、心下、少腹、頭頸、項背等。一定部位之癥狀，每與相應(yīng)臟腑功能失調(diào)相關(guān)。然須別其寒熱虛實，故據(jù)部位選方用藥，仍宜參考病機(jī)。
循其經(jīng)脈，參以病機(jī)：經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑，據(jù)其經(jīng)脈循行部位之部位，以病機(jī)為參照，借鑒臟腑治法，擴(kuò)展其方之用。
斟今酌古，靈活變通：學(xué)術(shù)發(fā)展，不無滄桑之變。有古今病名不一者，有方藥主證、所見不同者，或有證無方、有方無證者，種種變遷，尤須基今酌古，予以靈活變通，以理為據(jù)，擴(kuò)展《傷寒論》方之運用范圍。
厘定證候，重新認(rèn)識：《傷寒》一書，散佚有年，傳抄之際，易多錯漏，或因古言質(zhì)樸、義有未詳者。于某些條文，或某方某證，義理未必盡明，故有厘定之必要。或考之以據(jù)，或證諸臨床。其證候厘定之日，便是擴(kuò)大經(jīng)方運用之時。
復(fù)用經(jīng)方，便是新法：經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán)，功效單純，而予復(fù)用之，以療復(fù)雜之病，是其擴(kuò)展之可行途徑。其復(fù)用之根據(jù)，一者，上下病情歧異；二者，臟腑病變不同；三者，兼證明顯；四者，表里寒熱不一。如此推演，經(jīng)方復(fù)用，是為新法；而經(jīng)方復(fù)用于時方，更屬意景深遠(yuǎn)。
經(jīng)方的臨床運用研究，除上述之運用思維方法是其重要方面外，尚包括許多具體方劑的應(yīng)用研究。研究者在經(jīng)方的臨床大規(guī)模應(yīng)用治療某些系統(tǒng)常見疾病或疑難病癥方面，作了大量工作。50年代后期，成功應(yīng)用經(jīng)方防治大面積乙型腦炎的流行，其療效令人嘆服不已。他如
四逆湯、真武湯等對心血管系統(tǒng)疾病的治療、諸
瀉心湯對胃腸系統(tǒng)病癥的治療、
柴胡劑對肝膽系統(tǒng)病癥的治療，以及承氣類方對急腹癥的治療等，均取得了顯著成效。而與之相應(yīng)的劑型改良研究工作，亦曾促進(jìn)經(jīng)方的臨床運用。諸如此類的研究成果，內(nèi)容豐富，難以盡述。
三. 藥理實驗研究
為揭示經(jīng)方及其組成部分的作用機(jī)理，研究者們運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段和方法，開展了大量的藥理實驗研究工作，初步闡明了部分主要方劑及其藥物的作用機(jī)制
\ 《傷寒》第一方
桂枝湯，外證得之，解肌調(diào)營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣和陰陽。其調(diào)和陰陽氣血之作用，受到研究者的廣泛重視。研究結(jié)果表明，
桂枝湯能抑制
蛙皮素腦室注射引起冷環(huán)境中大鼠的降溫效應(yīng)，可能是通過干擾蛙皮素同其受體結(jié)合、促進(jìn)蛙皮素的代謝分解、作用于其他產(chǎn)散熱機(jī)制起作用；而在
發(fā)熱機(jī)體中，桂枝湯可以翻轉(zhuǎn)蛙皮素拮抗劑的升溫作用，提示桂枝湯的解熱效應(yīng)部分通過干擾蛙皮素受體及其功能起作用。不同研究結(jié)果亦證實，桂枝湯可使酵母所致發(fā)熱大鼠的體溫下降，使安痛定所致低體溫大鼠的體溫升高，提前恢復(fù)至正常水平；且其下丘腦及血漿PGE2水平出現(xiàn)雙向變化。說明該方對體溫及其他相關(guān)指標(biāo)，具有明顯的良性雙向調(diào)節(jié)作用
少陰虛寒證主方四逆湯，溫補心腎，回陽救逆，其作用類同于抗心衰及抗
休克藥物。自由基是心肌缺血損傷的主要因素之一，研究結(jié)果表明，四逆湯能顯著改善心肌的灌流，降低缺血心肌中的OFR濃度，顯著提高缺血心肌中SOD活性，降低缺血心肌中MDA含量，提示四逆湯對缺血心肌的保護(hù)作用，具有多重機(jī)制。
大承氣湯為陽明腑實首選之方，具有推陳出新、蕩滌積滯之功。研究者以原方加
桃仁、
赤芍、炒
萊菔子組成復(fù)方大承氣湯，以原方減枳樸、加
檳榔組成新方，比較三方之作用異同，以探討其配伍規(guī)律。結(jié)果表明，三方藥味雖有異同，但對推進(jìn)胃腸運動都有顯著意義，一對比限法顯著性檢驗結(jié)果證實，三方作用基本相同，無顯著差異；說明君、臣藥不變而隨癥加減，可創(chuàng)立新方。然則從各時段腸道推進(jìn)速度而論，則復(fù)方大承氣湯優(yōu)于大承氣湯，大承氣湯優(yōu)于新方，說明其峻下熱結(jié)之功雖同，但有程度之別，進(jìn)而證實加減變化對方劑的影響。
小柴胡湯合五苓散，是經(jīng)方復(fù)用之典型，后世多謂之
柴苓湯。臨床及實驗結(jié)果表明，該方對
慢性腎功能衰竭具有良好療效，對腺嘌呤誘發(fā)的腎功能衰竭狀態(tài)的大鼠具有明顯的改善作用，具有降低
尿素氮、血肌酐、尿溶酶菌、增加尿比重、紅細(xì)胞數(shù)、血色素、降磷升鈣、提高
二氧化碳結(jié)合力、改善
氨基酸代謝、拮抗腺嘌呤代謝產(chǎn)物的沉積、減輕毒物對腎小管的損害等作用，從而改善腎功能，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，緩解貧血，糾正氨基酸失調(diào)，緩解和改善癥狀。
就研究結(jié)果總體而論，大凡活血類方藥，多具改善循環(huán)和改善血液流變性等作用；回陽救逆類方藥，常有抗休克、抗衰竭等作用；調(diào)和陰陽氣血類方藥，每有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的作用；柴胡類方，改善肝膽系統(tǒng)機(jī)能；瀉心承氣，促進(jìn)胃腸系統(tǒng)功能……。是研究工作的逐步推進(jìn)，經(jīng)方作用機(jī)制日漸顯露。
綜上而言，《傷寒論》方藥研究，以其內(nèi)容豐富，范圍廣泛，本文因篇幅所限，主要就其方劑之總體研究態(tài)勢，而作以上概貌或舉一反三之描述。而其頗具價值的具體研究成果，非百萬言不足以敷陳之，實難于此詳盡介紹。持一漏萬之憾，不得已而遺之，還望閱者鑒之諒之。
