外科學總論:第三節(jié)　皮瓣移植

一、皮瓣的定義

皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離，轉移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū))，暫時仍由蒂部血運供應營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉移后則不需要斷蒂。

二、用途或適應證

由于皮瓣自身有血液供應，同時又有皮下脂肪待優(yōu)點，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面

（一)修復有肌腱、骨、關節(jié)　、大血管、神經干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經)缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經、骨、關節(jié)等組織的修復，都應該施行皮瓣修復。

（二)器官再造 如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等)的移植。

（三)洞穿性缺損的修復 如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。

（四)增強局部血運 改善營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術，這樣不僅可以保持修復區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺恢復。

三、分類

既往的教科書及參考書的分類方法主要有兩類，其一是按形態(tài)分，可分為扁平皮瓣與管形皮瓣（即皮管)，其二是按取材及修復缺損部位的遠近而分為局部皮瓣與遠位皮瓣（帶蒂皮瓣)七十年代后由于對皮瓣血液供應，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動脈、肌皮動脈、動脈于網狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。后三種血管供應若在手術時不能將深部的血管干包含在皮瓣內，則只能作為任意皮瓣應用。新的分類如下：

（一)任意型皮瓣

1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣)

（1)推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣)

www.med126.com（2)旋轉皮瓣

（3)易位皮瓣包括Z成形術

2．鄰位皮瓣

3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣)

（二)軸型皮瓣

1．一般軸型皮瓣

2．島狀皮瓣

3．肌皮瓣

4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植)

5．含血管蒂的復合組織移植

皮管型皮瓣（皮管)及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。

四、皮瓣的設計

（一)缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴重攣縮情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當的供皮瓣區(qū)，如頸前及關節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數位，必須充分估計，此時可用健側或健康人相同部位的大小作預測。以減少設計上的誤差。

（二)供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇 的原則大致有以下幾點：

1．選擇皮膚質地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；

2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；

3．應盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉移；

4．皮瓣設計面積大小，應比經切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右；

5．應盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。

（三)逆行設計：逆行設計或“剪裁試樣”是皮瓣設計必不可少的步驟，其大致程序如下：

1．先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小，形態(tài)及蒂的長度；

2．用紙（或布)按上述圖形剪成模擬的皮瓣；

3．再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型（或布型)掀起、試行轉移一次，視其是否能比較松馳的將缺損區(qū)復蓋，如此在病床上根據病人的實際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設計方法叫逆行設計，也叫皮瓣逆轉設計法，它是防止設計脫離實際情m.quanxiangyun.cn/shouyi/況行之有效的措施，在手術前討論時是不可忽視和省略的，因為只有通過這種逆行設計才能檢驗我們所設計的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合，病人對這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設計均應通過此法檢驗。其具體方法見圖1－64

（1)依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀

（2)將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長度

（3)將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適

（四)皮瓣的形成：皮瓣形成時應注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營養(yǎng)供應主要依靠蒂部血液循環(huán)供應，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現血運障礙或壞死，設計皮瓣時還應使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。近年來對皮膚的血管結構研究逐步深入，將皮膚動脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時，則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙�，最后由于嚴重組織腫脹壓迫動脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。

圖1－64 皮瓣逆行設計的步驟（試樣)

滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時須包括深筋膜，以保護在皮下脂肪深面的血管網。如果感到皮瓣太厚影響修復后的局部功能或外貌時，可在皮瓣轉移成活3～6月后，再分次將脂肪切除（即去脂術)。

五、局部皮瓣

局部皮瓣系利用皮膚組織的松動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達到修復缺損的目的。其適應情況如：

1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關節(jié)部位，勉強縫合影響功能與外形；

2．疤痕攣縮影響功能與外形：

3．創(chuàng)面有肌腱、神經，大血管或骨面外露時；

（一)推進皮瓣（又稱滑行皮瓣)

在缺損區(qū)一側或兩側作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動性，使一側或兩側的皮膚向缺損區(qū)推進以覆蓋創(chuàng)面見圖1－65。

（二)旋轉皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設計一皮瓣，沿一定軸線旋轉而復蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（圖1－66)盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時，可用游離皮片移植修復。

（三)交錯皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對偶三角形（Z形)然后互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大（圖1－67、68)但角度太大時常因兩側皮膚松動受限。不易達到轉移目的。一般以60度為宜。兩個三角瓣也可以根據需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續(xù)幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對)轉移不及多Z（多對)轉移延長的效果好（圖1－69)。

局部皮瓣手術中注意事項：首先應依據缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設計皮瓣，并畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。術中就應注意皮瓣的活力。若膚色紅潤，遠端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應良好，證明活力好；如皮瓣遠端蒼白，邊緣不出血，說明動脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數分鐘后，顏色好轉始可轉移。如皮瓣顏色發(fā)紺，則靜脈回流不暢，可將皮瓣遠側抬高，或縫合后給以適當的壓力包扎即可好轉。皮瓣上不宜有疤痕，以免影響血運。止血應完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發(fā)白，可能張力較大，應做適當的調整，以減少皮膚的張力。

（1)各種缺損及推進滑行皮瓣的設計 （2)修復縫合后

(1)各種缺損及推進滑行皮瓣的設計 (2)修復縫合后

圖1－65應用推進皮瓣修復缺損

三角形缺損可利用其一側皮瓣旋轉修復 圓形缺損利用鄰近旋轉皮瓣修復

圖1－66 旋轉皮瓣的轉移與縫合

六、遠處皮瓣

（一)直接皮瓣：創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉移修復時，可于身體其它合適部位設計一皮瓣直接轉移到缺損部位以修復創(chuàng)面（圖1－71)使皮瓣完全愈合后，蒂部經過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合并肌腱斷裂或神經損傷時，當修復肌腱神經后，應在腹部身體其它合適部位，設計一直接皮瓣，將手部創(chuàng)面完全覆蓋。待3～4周傷口愈合后，即可斷蒂。晚近，應用薄皮瓣轉移（即僅含真皮下血管網的薄皮瓣)，斷蒂時間�？商嵩缰列g后6～10天。

圖1－67 Z形皮瓣修復頸條索狀疤痕攣縮（可延長攣縮方向的長度)

圖1－68 單Z與多Z成形術延長程度比較

圖1－69 五瓣成形術的設計與轉移

（二)管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內翻轉縫向，成為無創(chuàng)面外露之實心皮管（見圖1－72（1)（2)（3))。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側的皮下組織，使兩側皮膚松動，將創(chuàng)緣直接縫合。或用游離植皮以修復創(chuàng)面（見圖1－72（4)（5))。這樣皮管可由兩端得到血液供應。經過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預定修

圖1－70 直接帶蒂皮瓣

（1)腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。

（2)腹部創(chuàng)面用游離植皮修復。

圖1－71 皮管形成術

復的部位。再經3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫于缺損的部位。當皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時，一端切斷恐有部位皮膚血運不夠，可先將計劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術后部分血運被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運，以改變血運方向的手術，稱之為皮瓣延遲術。其皮瓣延遲血流方向改變的原理（見圖1－73)。

一般皮膚血運情況　經延遲后血運方向改變（軸線的血管擴張)

圖1－72 皮瓣延遲術示意圖

圖1－74 島狀皮瓣眉再造術

（三)島狀皮瓣：在表淺的動脈末端設計一小片皮瓣（島狀皮瓣)使動脈與皮瓣直接相連。手術時將皮瓣切下，連同相連的動脈一并剝離。將皮瓣轉移至缺損部位時，仍有動脈與皮瓣相連，以保證血液的供應。此種皮瓣常應用于顏面缺損的修復與眉再造（圖1－74)。七十代以來，帶動、靜脈（或神經)的島狀皮瓣已廣泛應用于全身各種位，同時特別重視保留回流靜脈。而單純帶動脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應用。

七、吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植)

游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。

【適應證】

具有一般皮瓣移植的適應證。

1．不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復者；

2．受區(qū)附近有供吻合的正常動、靜脈。

[供瓣區(qū)的選擇]

1．皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕；

2．至少有一對適當長度（2～3cm)和適當外徑（1mm左右)的正常動、靜脈分 布于其內，以便能在手術顯微鏡下吻合；

3．血管的解剖位置應較明確，變異較��；

4．可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要；

5．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經；

6．皮瓣轉移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。

常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

【受區(qū)的要求】

1．受區(qū)內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；

2．血管要有適當的長度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合。

3．受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應范圍的組織缺血或壞死。

【術前準備及術后處理】

1．術前除全身準備外重要的是技術和設備的準備。包括小血管吻合技術訓練，以及手術顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準備，移植部位又有兩種情況，一是無菌創(chuàng)面（即手術創(chuàng)面)，另一種是新鮮創(chuàng)傷，在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時間、程度及復雜性，如無把握，不要勉強施行此種手術。

2．術后注意患者全身情況外，需要密切注意皮瓣血運的變化并預防感染。

近年來，由于顯微外科的發(fā)展，除游離皮瓣外，尚有游離復合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢復運動功能 的肌瓣或肌皮瓣轉移則應吻合運動神經。

八、軸型皮瓣

軸型皮瓣是利用含有知名動脈（及其伴行靜脈)供養(yǎng)范圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠處，達到修復目的。（不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供豐富，成活好，操作較易、便于推廣等優(yōu)點。常用的有：顳動脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，側胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，闊筋膜張肌肌皮瓣，隱動脈皮瓣，足背皮瓣，跖內側皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術前可用超聲血流探測儀(Doppler)確定動脈的行走方向，再設計皮瓣的切取范圍。