外科學總論:第二節(jié)　游離皮片移植

一、游離皮片移植術（或游離植皮術)的定義：

游離皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達到修復的目的，這種手術方法稱之為游離植皮或游離皮片植術。

二、移植皮片的分類

按移植皮片的厚度不同可分為薄層皮片（又稱妨刃厚皮片)、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)全復皮片植四種（圖1－57，表1－28)

圖1－57 皮膚組織與皮片分類示意圖

表1－28 三種常用游離皮片簡要比較

（一)薄層皮片植皮（又稱刃厚皮片植皮)。平均厚度為0．3mm（＜12％₀時)左右，組織學上包含皮膚的表皮層及少許真皮的乳頭層。應用范圍如下：

大面積皮膚缺損，如創(chuàng)傷，皮膚斯脫或表淺腫瘤切除后所遺留的創(chuàng)面，常可用薄層皮片移植。

有感染的肉芽創(chuàng)面：如廣泛感染造成的皮膚壞死或三度燒傷后的肉芽創(chuàng)面，薄層皮片移植可使創(chuàng)面早期愈合。

在口腔，鼻腔或眼窩粘膜缺損時，亦可用薄層皮片移植修補。

優(yōu)點：（1)容易生長，抵抗力較強，在條件較差或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面也可以存活生長。（2)供皮區(qū)恢復較快，取皮后7～10天即可完全愈合，無顯著疤痕遺留。必要時可以再次或多次切取，在頭皮可以反復取皮多達10余次，個別病例達30余次。

缺點：（1)形態(tài)上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有攣縮，有時可比原來縮小40％，皮片色素沉著較深。（2)功能上常因皮片攣縮而不能達到恢復功能的目的，尤其在關節(jié)附近。由于皮片薄，經(jīng)不起壓力與摩擦而形成潰瘍。

（二)中厚皮片植皮：平均厚度為0．3～0．6mm（12～24％₀時)，包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片)，或達到皮膚全層厚度的四分之三（厚中厚度皮片)。這種皮片因含有較多的彈性組織而具有全層皮的特點，收縮少，柔軟，耐磨。供皮區(qū)又能自行愈合，所以臨床應用廣泛，應用范圍如下：

1．修復面部或關節(jié)處的皮膚缺損，或切除疤痕或腫瘤后所遺留的創(chuàng)面。

2．修復功能部位的新鮮創(chuàng)面。但如有肌腱或骨面外露時，應先設法用附近的軟組織將其覆蓋后，再行植皮。

3．健康的肉芽創(chuàng)面，要求功能與外觀較高的部位。

（三)全厚皮片植皮：包含表皮與真皮的全部，但不附有脂肪組織。為植皮效果最好的一種，收縮小，柔軟有彈性，耐壓耐磨，色澤與正常皮膚近似，但生長較困難，有感染的創(chuàng)面不易成活。因供皮區(qū)不能自行愈合，必須直接拉攏縫合，故取皮量受到限制。一般常用于：

1．面部器官皮膚的缺損：如眼瞼外翻、鼻翼缺損等。

2．修復手掌，腳底等新鮮無菌創(chuàng)面。

（四)含真皮下血管網(wǎng)皮片的臨床應用：從70年代后期曾有人創(chuàng)用含真皮下血管網(wǎng)及部分脂肪皮片用于臨床，并證實同樣可以重建血液循環(huán)，但對受區(qū)創(chuàng)面條件要求更高，止血必須完善，制動固定要確實，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良則晚期功能并不好。在應用中必需注意。

三、植皮手術

（一)術前準備：

1．全身準備：病員如有休克、脫水、貧血等情況， 必須在糾正后方能手術。

2．創(chuàng)面（植皮區(qū))的準備：

（1)外傷創(chuàng)面：一般外傷在24小時內(nèi)，無嚴重污染的創(chuàng)面均可考慮植皮。首先應進行徹底清創(chuàng)術。先將局部清洗干凈，再將創(chuàng)面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物，止血，再沖洗干凈。如遇有肌腱或骨質外露時，應用鄰近軟組織復蓋后，再行植皮。

（2)肉芽創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面應鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創(chuàng)面2～3次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3％高滲鹽水濕敷。亦可在手術時將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布壓迫止血后，再行植皮。 在個別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。

（3)整形常規(guī)手術植皮區(qū)的準備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術準備，剃毛后術區(qū)清洗干凈，手術時再次清洗消毒后鋪清毒巾。

3．供皮區(qū)的選擇與準備：

供皮區(qū)首先應無感染病灶與皮疹，其次應注意多次手術患者供皮區(qū)的全理利用，勿使后www.med126.com期手術發(fā)生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時，常選用頭皮為供皮區(qū)，因其可以反復多次取皮。供皮區(qū)應距創(chuàng)面較遠，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區(qū)常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內(nèi)側或前胸或側胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。

供皮區(qū)在術前一日清洗干凈，剃毛。手術時消毒范圍應較大，在切取皮片轉動肢體時，不致污染。

（二)取皮方法

1．徒手取皮法：此法簡便，無需特殊設備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險刀片)和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖1－58)。切取皮片時，用液體石蠟少許涂供皮區(qū)皮膚表面及刀片上，使取皮時木反與刀刃易于滑動。助手用一塊木板壓住供皮區(qū)的一端，術者左手持另一塊木板壓住供皮區(qū)，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據(jù)式動作向前推動切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應注意隨時調節(jié)刀片的角度與向下切割的壓力。缺點是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。

圖1－58 徒手取皮刀

用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優(yōu)點是容易掌握。根據(jù)需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點是在凹陷處不易切�。ū匾獣r可在皮下注射生理鹽水，或0.25％普魯卡因使變平坦)，同時皮片的邊緣不整齊。

2．鼓式取皮機取皮法：鼓式取皮機由鼓，軸、刀等所構成（圖1－59)。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm²。軸的一端附有刻度盤，可調節(jié)取皮的厚度。

圖1－59 鼓式取皮機

使用時先將刀片裝好，并將刻度盤調節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機鼓面前緣對準供皮區(qū)相應的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉動，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉動。在轉動時應略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡便。

取皮時應注意下列幾點：

（1)膠水濃度適當。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。

（2)供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。

（3)在切取時如一側刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。

（三)供皮區(qū)的處理：

皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無需擦拭，應隨即用2～3層凡士林紗布復蓋，其邊緣應超出創(chuàng)緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。

術后供皮區(qū)適當制動。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無松動，滑脫或滲出物增多等情況。如無感染發(fā)生，無需更換敷料，術后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時，其愈合時間可能延至3周。

供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎7～10天，以保護新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。

（四)植皮方法

1．大片植皮法：按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或4～0)間斷縫合，固定幾個定點。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于37⁰C)沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長。（見圖1－60)

圖1－60 大片植皮縫合法

包扎方法：用一層凡士林紗布平整復蓋于創(chuàng)面，再用8～10層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。

如創(chuàng)面在活動性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對長固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對結扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖1－61)

圖1－61 植皮后打包包扎法

2．篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增

加皮片的面積，同時也便于滲出液引流（圖1－62)。皮片生長后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。

圖1－62 篩狀植皮法

術后處理：術后臥床休息，抬高患處，局部制動。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應檢查原因，排除感染的可能。一般無菌創(chuàng)面可于手術后6～8日交換敷料，折除縫線。小兒可延至10～12日交換敷料。感染創(chuàng)面或內(nèi)芽創(chuàng)面于3～5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時，應及時剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時剪去未生長的皮片，用生理鹽水濕敷，每日2～3次，待感染控制后，即可補充植皮。

植皮區(qū)可于10～14日折除包扎。但下肢應繼續(xù)包扎直至病員下地行走植皮片無顏色改變時，始可折除包扎�；蚋挠脧椥钥噹О�扎。

3．小皮片植皮法或網(wǎng)狀皮片植皮法：在感染較重或長期不愈的創(chuàng)面，大片植皮不易成功時，可采用點狀植皮的方法，將皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創(chuàng)面上。皮片之間的距離為3～5cm。植皮的創(chuàng)面蓋一層網(wǎng)眼紗，再加蓋數(shù)層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關節(jié)部位可加石膏包扎固定。

由于網(wǎng)狀切皮機的發(fā)明與應用，可將切取的自體薄皮片制成網(wǎng)狀，面積原來面積擴大1．5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。

術后處理：術后48～72小時交換敷料。盡量不移動網(wǎng)眼紗清理創(chuàng)面后，仍用濕紗布復蓋包扎。每日更換一次。第3～5日可更換網(wǎng)眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。

4．全厚皮片植皮法：

供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側、胸側壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進行修剪（圖1－63)此法供皮區(qū)比較好縫合。

全厚植皮的方法與術后處理與大片中厚植皮法相同。

圖1－63 全厚皮片切取后剪除附著的脂肪組織

四、皮片的愈合過程

游離植皮早期生長愈合過程分為血漿營養(yǎng)期與血管營養(yǎng)期。

（一)血漿營養(yǎng)期：皮片移植創(chuàng)面后，最初24～48小時，營養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持。

（二)血管營養(yǎng)期：皮片的血管來自：①皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細血管建立起來直接關系，這種聯(lián)系在手術后18小時即可見到。②創(chuàng)面基底和邊緣的血管的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生新的毛細胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長入皮片內(nèi)。這樣表層皮片和薄的中厚皮片在術后第二日，厚的則在術后第三日就有較好的血管形成。術后10日皮下愈著已穩(wěn)定。

五、植皮失敗的原因和預防

常見的植皮失敗的原因與預防：

（一)皮片下血腫。預防：術時充分止血，無出血時方可植皮；皮片縫合后，包扎前應再次檢查有無出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應折除縫線翻開皮片重新徹底止血。

（二)傷口感染。預防：應強調術前細致的創(chuàng)面準備，術中重視無菌操作技術，術后合理使用抗生素。

（三)皮下移動。預防：確實良好的縫合、固定、制動。

（四)皮片上壓力不當。一般維持30～50mmHg(4～6．6kpa)為宜，如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長。兩者均可由缺乏營養(yǎng)而致皮片致死。預防：壓力均勻、打包固定。

（五)瘢痕或病理組織切除不夠徹底。預防：切除血運良好的組織為止。

六、皮膚的保存

無論自體皮或異體 皮，切取后不立即使用或一次用不完時均需保存。理想的保存方法應該是皮片長期保存不變質，移植后可生長，簡便、不需要很多設備，便于運送及經(jīng)濟等。但目前保存方法均未達到上述要求。

（一)普通冰箱保存法：異體皮或自體皮取下后，將其創(chuàng)面相對折疊，用等滲鹽水紗布包囊（或加適量的抗生素如青霉素1：15000單位，鏈霉素0．05％，新霉素0．1％等)，外加凡士林紗布，置消毒培養(yǎng)皿或其它容器中，于普通冰箱（4⁰C)中保存。一般可保存2～3周。但一周后成活的細胞已降至50％以下。

（二)深低溫保存法：深低溫包括－25⁰C以下各種溫度，一般采用－40⁰C～80⁰C，有報導保存了13個月，移植后仍能存活。

（三)液氮超低溫儲存法：此法即將皮片儲于－196⁰C液氮中，儲存時間較長，已有儲存一年多的異體皮移植后仍能存活。

（四)為了攜帶方便及長久保存而采用冷凍干燥法。此法是將皮片在滅菌條件下將中厚皮片經(jīng)抗凍液處后放入冷凍干燥機內(nèi)，在冷凍真空，促使皮片干燥脫去95％以上的水份。并將皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引種凍干皮可保存5年以上，用時將皮片在生理鹽水中泡30分鐘復水，即可恢復正常皮片彈性，移植后創(chuàng)基毛細血管可長入皮片內(nèi)，能起到暫時復蓋創(chuàng)面減少滲出，防止感染等良好作用。