溫小文 2007-01-18 13:47
最近讀了些趙洪均老師的文章，半懂不懂的，有些問(wèn)題想向haiwei老師請(qǐng)教，先謝了！
1、“表證可以用幾個(gè)癥狀限定”——我查了幾本書，不能有滿意答案。您認(rèn)為有哪幾個(gè)關(guān)鍵癥狀可以限定表證？
2、“表證狀態(tài)是比較好的正邪斗爭(zhēng)狀態(tài)”——什么是表證狀態(tài)？自中醫(yī)、自西醫(yī)應(yīng)該如何來(lái)理解表證狀態(tài)？
haiwei 2007-01-18 21:25
QUOTE:
引用第0樓溫小文于2007-01-18 13:47發(fā)表的“請(qǐng)教haiwei老師”:
最近讀了些趙洪均老師的文章，半懂不懂的，有些問(wèn)題想向haiwei老師請(qǐng)教，先謝了！
1、“表證可以用幾個(gè)癥狀限定”——我查了幾本書，不能有滿意答案。您認(rèn)為有哪幾個(gè)關(guān)鍵癥狀可以限定表證？
2、“表證狀態(tài)是比較好的正邪斗爭(zhēng)狀態(tài)”——什么是表證狀態(tài)？自中醫(yī)、自西醫(yī)應(yīng)該如何來(lái)理解表證狀態(tài)？
太客氣了。
表是八綱之一，按說(shuō)早就該有人說(shuō)清楚了。
書上也有說(shuō)法，但趙先生也不滿意。他的《２０講》交稿時(shí)第９講有“表證實(shí)質(zhì)初探”一文，沒(méi)有印出來(lái)。下面是其中的２個(gè)標(biāo)題。如果您覺(jué)得其中把“表證”說(shuō)清楚了。“表證狀態(tài)”也應(yīng)該大體清楚了。
３、表證外延的演變
古人所謂表證，原意即謂邪在人體表層�！秲�(nèi)經(jīng)》說(shuō)：
“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽(yáng)氣虛，故為振寒寒栗�！鹅`樞·口問(wèn)》
“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出
頭痛，身重惡寒”《素問(wèn)·骨空論》
“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理。”《靈樞·刺節(jié)真邪》
“熱病先膚痛窒鼻充面”《靈樞·熱病》
綜合上述經(jīng)文，已可得出《
傷寒論》的表證概念。
仲景說(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”這就是我們常說(shuō)的太陽(yáng)病綱領(lǐng)。但傷寒學(xué)家又說(shuō)太陽(yáng)病也有里證。于是這個(gè)綱領(lǐng)似乎又不能算表證綱領(lǐng)。筆者不想把這個(gè)問(wèn)題弄復(fù)雜，故先放下太陽(yáng)是否有里證之說(shuō)。因?yàn)槲覀冎辽倏梢哉f(shuō)太陽(yáng)病綱領(lǐng)重在表證。
讀者多知道，仲景又提出了太陽(yáng)傷寒和中風(fēng)兩個(gè)代表證，即后人說(shuō)的表實(shí)證和表虛證。下面列出《傷寒論》中的代表經(jīng)文：
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕
發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，
桂枝湯主之。（１２條)
太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼
腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，
麻黃湯主之。（３５條)
太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體疼，嘔逆，脈陰陽(yáng)具緊者，名為傷寒。（３條)
上舉三條經(jīng)文中竟無(wú)項(xiàng)強(qiáng)。對(duì)此怎樣解釋呢？首先，筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)和自身感受都可肯定，熱病初起確有項(xiàng)強(qiáng)者，而且并非
腦膜炎或
破傷風(fēng)等。不過(guò)，項(xiàng)強(qiáng)確實(shí)不如惡寒、頭痛、身疼等常見(jiàn)。若說(shuō)這是為行文順口之故，雖非全無(wú)道理，仍有替仲景掩飾之嫌；若說(shuō)古今疾病表現(xiàn)有別，同樣不能完全服人。我們寧可存疑。不過(guò)有一點(diǎn)可以肯定，《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》所講的表的范圍已包括頭項(xiàng)、四肢和軀殼。在《傷寒論》中，膈上屬太陽(yáng)，因而表還隱含著肺。
到溫病理論形成，表證的概念又發(fā)生變化。
葉天士說(shuō)；“傷寒之邪流戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳
心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表�！保�2)
吳塘說(shuō)；“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”又說(shuō)：
“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱
自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病�！保�3)
總之，溫病家徑說(shuō)溫病起于肺，肺主氣，屬衛(wèi)，合皮毛，故也有表證。這樣一來(lái)，頭項(xiàng)、四肢、軀殼不屬于表。
于是，溫病初起的頭痛便不好用皮毛受邪來(lái)說(shuō)通。至于微惡風(fēng)寒，也不很通。既然是溫邪致病，為什么還要惡風(fēng)寒呢？莫非，溫邪一犯人體先寒化嗎？又說(shuō)溫邪化熱最快，莫非溫邪本屬風(fēng)寒嗎？否則何必化而成熱呢！
溫病與傷寒之別，給后人限定表證帶來(lái)了困難。我們不妨看看當(dāng)代診斷學(xué)怎樣說(shuō)表證：
“表證是指外邪從皮毛、口鼻侵入人體，正邪相爭(zhēng)于表的外感病初發(fā)階段。 病程短，起病急。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱與惡風(fēng)寒齊作、頭痛、鼻塞、
咳嗽、脈浮、舌苔薄白等。凡是具有上述癥狀的即可稱為表證�！�(4)
這一限定同時(shí)照顧到傷寒、溫病兩家之說(shuō)，雖然有待推敲，總算沒(méi)有大錯(cuò)。同書中關(guān)于表里的發(fā)揮卻容易造成混亂。如說(shuō)：
“表里之區(qū)分并非絕對(duì)。如軀殼為表，臟腑為里。以軀殼而言，則皮膚為表，骨肉為里……又如經(jīng)脈，太陽(yáng)陽(yáng)明為表，少陽(yáng)為半表半里，三陰為里。其中又分表里，如太陽(yáng)為表中之表，陽(yáng)明為表中之里。里亦分表里，太陰為里之表，厥陰為里之里等�！保�5)
此種發(fā)揮確有古今人提過(guò)，但表里之區(qū)分與表證里證完全是兩回事。表里辨證的核心問(wèn)題是辨清表證。因?yàn)槌蔷o急情況（急則治標(biāo)時(shí))，外感病必須先治表。急則治標(biāo)之后，仍然要再治表，凡是表不解，熱病必不愈，不唯不愈，還會(huì)變證百端。上述關(guān)于表里的相對(duì)區(qū)分無(wú)助于認(rèn)識(shí)表證，倒可能引起概念的混亂。
4．表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)
大多數(shù)人不必學(xué)醫(yī)就有過(guò)多次外感表證的切身體會(huì)，按說(shuō)，認(rèn)識(shí)表證是個(gè)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題。然而，生活經(jīng)驗(yàn)并不直接導(dǎo)致理性認(rèn)識(shí)。只有在理論上弄清的東西才能更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。學(xué)過(guò)中醫(yī)的人常常忽視表證，可見(jiàn)理論不是很容易掌握好。為深入說(shuō)明表證。我們?cè)嚳匆幌略鯓右?guī)定表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
拙見(jiàn)以為，今診斷學(xué)教材綜合傷寒、溫病兩家之說(shuō)并非就算得出了表證診斷標(biāo)準(zhǔn)。
教材所列表證的臨床表現(xiàn)有：①發(fā)熱②惡風(fēng)寒③頭痛④鼻塞⑤咳嗽⑥脈�、呱嗵Ρ“祝瓷嗵φ�)。我們不能說(shuō)必需七者全備才能斷為表證，也不能說(shuō)它們的診斷價(jià)值一樣大。此外，本文認(rèn)為教材所列的表證臨床表現(xiàn)不夠全面。
據(jù)筆者的讀書和臨床體會(huì)，表證臨床表現(xiàn)的診斷價(jià)值以次為：
①惡寒②頭痛③身疼④發(fā)熱⑤脈浮⑥舌苔薄白⑦病初起
以上七個(gè)表現(xiàn)沒(méi)有列出教材所說(shuō)的鼻塞和咳嗽，卻多了身疼和病初起。為什么不取鼻塞呢？很多人都會(huì)說(shuō)鼻塞和噴嚏是
感冒（最常見(jiàn)的外感病)的最早信號(hào)。拙見(jiàn)以為，在鼻塞和噴嚏時(shí)還不能說(shuō)已發(fā)生外感，況且鼻塞和噴嚏也不是外感特有�？人詻](méi)有列入的道理略同。
“病初起”是外感表證暗含的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一點(diǎn)似乎無(wú)人提出過(guò)，故把它明確列出。
為什么加上身疼？讀者大概會(huì)同意這樣做。外感初起出現(xiàn)頭痛或身疼的機(jī)會(huì)大約差不多。有的人具其一，有的二者全備。不學(xué)醫(yī)的人也有這種經(jīng)驗(yàn)。
那么，是否一定排除鼻塞和咳嗽呢？也不是。它們應(yīng)視作或見(jiàn)癥。
是否筆者所列七個(gè)臨床表現(xiàn)都是必見(jiàn)癥呢？也不是。淺見(jiàn)以為，發(fā)熱、脈浮和舌苔薄白也不是表證的必見(jiàn)癥。如果再略去暗含的病初起，表證的必見(jiàn)癥就是：
①惡寒②頭痛和/或身疼
此外都是或見(jiàn)癥。它們出現(xiàn)的愈多，愈有助于診斷表證。但必見(jiàn)癥則缺一不可。而且但有必見(jiàn)癥，沒(méi)有任何或見(jiàn)癥，也足以診斷表證。
讀者很可能批評(píng)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不重視脈象和舌象�；卮鹗牵好}象和舌象可能比鼻塞、咳嗽重要，卻不如發(fā)熱重要，不過(guò)，本文也不把發(fā)熱看作表證的必見(jiàn)癥。表證患者見(jiàn)典型脈浮、舌苔薄白者也許不到百分之六十。有些正常人（沒(méi)有自覺(jué)癥狀)脈總見(jiàn)沉象，舌苔不正常（即不薄白)。這些人患外感初起脈不浮，舌苔不薄白。這時(shí)可以懷疑有舊病，做進(jìn)一步診斷，卻不能否定表證�？傊�，古人說(shuō)有一分惡寒就有一分表證。有一分頭痛和或身痛便有一分表證是正確的。更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是：外感病有一分惡寒、頭痛和/或身疼，便有一分表證。
為什么不把發(fā)熱作為表證的必備條件呢？因?yàn)�，西醫(yī)所說(shuō)的發(fā)熱就指體溫高于正常，而中醫(yī)所謂發(fā)熱主要指患者自我感覺(jué)。自然，在外感病，這時(shí)必已體溫升高。其實(shí)，惡寒時(shí)體溫已在上升，即惡寒暗含了西醫(yī)的發(fā)熱。所以不一定把發(fā)熱作為必備條件。
那么，若表證失治或誤治可以持續(xù)多久呢？仲景所論有十日以上者。筆者經(jīng)驗(yàn)所及，有持續(xù)（有其他兼變證)近一月者。所以，表證雖然多見(jiàn)于外感初起，但初起并非診斷表證的必備診斷條件。或者說(shuō)，病程較久不能排除表證。
溫小文 2007-01-20 11:01
看了兩天，還是不太理解表證狀態(tài)。請(qǐng)教haiwei老師表證的實(shí)質(zhì)？特別是自西醫(yī)看表證的實(shí)質(zhì)？
billywang 2007-01-20 20:04
呵，西醫(yī)看表證？第一次聽(tīng)說(shuō)，不過(guò)還是先聽(tīng)聽(tīng)中西醫(yī)結(jié)合的老者如何說(shuō).
ydh 2007-01-20 20:17
我也搭個(gè)順便車，借此機(jī)會(huì)請(qǐng)教haiwei先生，＂內(nèi)證＂和＂外證＂是什么？他們和表證里證有什么關(guān)系和區(qū)別？
關(guān)于表證，是否可以理解為外感病的特有表現(xiàn)？是許多感染性疾病，包括細(xì)菌性病毒性以及其他病原體導(dǎo)致的感染性疾病的前驅(qū)期機(jī)體初步的反應(yīng)？
內(nèi)傷病原本不該出現(xiàn)表證，除非繼發(fā)．在外感病中，表證是相對(duì)容易診斷的，當(dāng)內(nèi)傷病夾雜外感時(shí)，往往容易被忽視．故友陸壓散人曾多次教我，慢性病久治不效，應(yīng)該想到解表．他稱之為＂先清外圍＂．湖南的胡
天雄老先生也十分重視解表，并謂為中醫(yī)之特色．
內(nèi)傷夾雜的表證之所以容易被忽視，是因?yàn)榇藭r(shí)的表證常常居于次要地位而不顯眼．可能僅僅表現(xiàn)為胃口減弱，或表現(xiàn)為精神差，或表現(xiàn)為原本癥狀加重，或表現(xiàn)為乏力困倦而讓人懷疑是氣虛，或僅表現(xiàn)為輕微頭痛......因?yàn)槌霈F(xiàn)在慢性內(nèi)傷病，所以舌苔也常常只表現(xiàn)為原本疾病的舌苔，脈象也可能沒(méi)有浮的表現(xiàn)，慢性病也常常會(huì)有陽(yáng)氣不足，因此，即使出現(xiàn)惡寒，也會(huì)讓醫(yī)者不以為然．而且，慢性內(nèi)傷病的見(jiàn)病人群尤以老年人為主，老年人對(duì)疾病的反應(yīng)要相對(duì)遲鈍和不典型．總之，表證對(duì)于中醫(yī)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)值得深入研究的課題．
溫小文 2007-01-20 21:22
謝謝ydh給出自己的見(jiàn)解，學(xué)習(xí)中。
graydragon 2007-01-22 13:10
我也來(lái)插兩句。
從人體和外環(huán)境的關(guān)系來(lái)說(shuō)，表證所針對(duì)的是外環(huán)境對(duì)人體影響而出現(xiàn)的證，即表證的起因一定是外因。但當(dāng)人體這個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)部機(jī)制失調(diào)，如果出現(xiàn)和表證臨床表現(xiàn)一樣的證，那也是表證的范疇，俗稱“里邪出表”，這樣來(lái)說(shuō)，表證的起因有不一定全是外因，也可為內(nèi)因。
傷寒論時(shí)期對(duì)風(fēng)的認(rèn)識(shí)是外風(fēng)，非內(nèi)風(fēng)，為風(fēng)邪所傷所感，包括一些外感疾病。寒邪、溫邪是其中范圍相對(duì)狹窄的證，專言寒、溫。所以，六經(jīng)中風(fēng)是否皆在表證范疇？
haiwei 2007-01-26 23:59
QUOTE:
引用第2樓溫小文于2007-01-20 11:01發(fā)表的“”:
看了兩天，還是不太理解表證狀態(tài)。請(qǐng)教haiwei老師表證的實(shí)質(zhì)？特別是自西醫(yī)看表證的實(shí)質(zhì)？
其實(shí)，有生活常識(shí)的人，都體會(huì)過(guò)表證——就是你感冒時(shí)的開(kāi)始癥狀——常人每年總要感冒２、３次。
絕大多數(shù)熱病初起，也類似感冒。
但說(shuō)清為什么——不是純傳統(tǒng)的，傳統(tǒng)說(shuō)法沒(méi)有比趙文說(shuō)得更清楚的了——?jiǎng)t不是很容易。
以下是趙文的繼續(xù)。
5．表證與表邪
中醫(yī)原意，表證就是邪在表所致（有兼變證亦不否定尚有表邪)。傷寒表證，就是邪在表毫無(wú)疑問(wèn)。溫病上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌�。似乎溫病初起，邪就在肺。若�?wèn)，既然在肺，何以先見(jiàn)衛(wèi)分證？創(chuàng)此說(shuō)的葉天士也只好說(shuō)肺主氣，其合皮毛，故有表證。
我們最好理解為溫邪犯肺時(shí)，也犯皮毛。否則，溫病不應(yīng)有衛(wèi)分證，葉氏不必用汗法，吳氏不必用
桂枝湯。至于陳平伯論風(fēng)溫，直說(shuō)“邪在表也”（6)，則溫病初起邪在表，毫無(wú)疑義。
然而有人據(jù)楊栗山之說(shuō)，撰文論“雖有表證，實(shí)無(wú)表邪”（7)，使表證病機(jī)難明。拙見(jiàn)認(rèn)為，栗山之見(jiàn)，不過(guò)是一偏之說(shuō)。試問(wèn)，即便溫邪由里透表，則邪至表時(shí)何無(wú)表邪。
本文并非著重說(shuō)表證之邪在何處，讀者認(rèn)為溫病無(wú)表邪亦無(wú)不可。鄙見(jiàn)以為，溫病家對(duì)傳染病受病途經(jīng)的認(rèn)識(shí)，接近西醫(yī)。西醫(yī)雖然也承認(rèn)皮膚是人體免疫的第一屏障，卻不認(rèn)為微生物一犯體表就得病。問(wèn)題是不可因而忽視表證。因?yàn)�，果然無(wú)表邪，即便有表證，解表便無(wú)助于驅(qū)邪，何必解表！表證之說(shuō)即為多事。本文豈非無(wú)病呻吟。
6．西醫(yī)對(duì)表證的描述
半個(gè)世紀(jì)以前，西醫(yī)對(duì)許多外感病療效不好。那時(shí)醫(yī)家常見(jiàn)外感病的自然病程。對(duì)外感病的臨床表現(xiàn)觀察很細(xì)，有關(guān)描述頗近于中醫(yī)。目前，很難看到舊時(shí)的西醫(yī)書。不過(guò)，仔細(xì)讀一下當(dāng)代西醫(yī)書，仍然能發(fā)現(xiàn)有關(guān)表證的描述，只是沒(méi)有表證概念。下面抄幾段有關(guān)描述。
流感：“臨床上可有急起高熱，全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴(yán)重，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等�！�
其它呼吸道病毒性疾病：“鼻病毒是人類
普通感冒的主要病因…………對(duì)發(fā)熱、畏寒、頭痛、咳嗽、全身酸痛者，可予以退熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)證治療……”
流行性出血熱：“起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡心、
嘔吐、
腹痛、
腹瀉等”
肝炎：“多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱，主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、
便秘或腹瀉等。有些病例有明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒�！�
傷寒和
副傷寒：“病程第一周，起病大多緩慢，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈階梯上升，于五至七天內(nèi)達(dá)39—40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時(shí)出汗不明顯。”
流腦：“
上呼吸道感染期，約為一至二日，大多數(shù)病人無(wú)癥狀………
敗血癥期，患者突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀�！�
以上所抄均見(jiàn)陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。（人民衛(wèi)生出版社 1999 第十版)
據(jù)以上描述，得出西醫(yī)所謂傳染或感染性疾病初期，十之八九有中醫(yī)所謂表證是無(wú)疑的。此時(shí)諸病最常見(jiàn)的癥狀就是畏寒（往往同時(shí)提發(fā)熱)、頭痛、身疼等，即上文所說(shuō)的表證必備癥狀。也就是說(shuō)，西醫(yī)完全承認(rèn)表證事實(shí)，而且很多疾病的病因此時(shí)就在人體表層，可是西醫(yī)沒(méi)有表證概念。
7．自西醫(yī)看表證實(shí)質(zhì)
如何自西醫(yī)角度解釋表證呢？大體上說(shuō)清這個(gè)問(wèn)題并不困難。它主要涉及免疫與免疫相關(guān)的體溫調(diào)節(jié)以及相關(guān)的代謝病理。
今中醫(yī)院校所用的病理教材中，有關(guān)于頭痛、身疼和周身不適等癥狀的粗略解釋。筆者以為其說(shuō)法大多錯(cuò)誤。故不引用。
西醫(yī)認(rèn)為，在外感病免疫過(guò)程中，抗原就是微生物。表證階段，尤其如此。這時(shí)以非特異免疫反應(yīng)為主（有典型特異免疫反應(yīng)者，即對(duì)該病有了特異免疫力，不會(huì)病)。即各種吞噬細(xì)胞吞噬微生物后，產(chǎn)生的致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體溫波動(dòng)，出現(xiàn)惡寒和發(fā)熱。所以，惡寒及其暗含的發(fā)熱很容易解釋。
然而，免疫及相關(guān)的體溫波動(dòng)存在于外感病始終，為什么惡寒、頭痛和/或身疼是表證的特有癥狀呢？上述解釋未能說(shuō)清。
西醫(yī)也知道，除個(gè)別病種外，自外感病中期開(kāi)始，患者一般即不再有惡寒與頭痛、身疼并存的表現(xiàn)。這里不再抄西醫(yī)書�？磥�(lái)，盡管西醫(yī)的免疫及有關(guān)病生理如此復(fù)雜，它在總體把握認(rèn)識(shí)熱病現(xiàn)象時(shí)卻有明顯的不足。以下試提出筆者關(guān)于表證實(shí)質(zhì)的西醫(yī)解釋。
⑴任何微生物，包括
鼠疫桿菌、
霍亂弧菌都不能必然使感染者發(fā)病。帶菌而不發(fā)病者，必然因?yàn)槠湔龤庾阋钥剐啊Ｎ麽t(yī)明確肯定這一點(diǎn)。以乙腦為例，西醫(yī)就說(shuō)“大多數(shù)患者癥狀較輕或呈無(wú)癥狀的隱性感染”（8)，有典型腦炎表現(xiàn)者僅少數(shù)人。接觸且感染微生物而不病，可看作外感的第一種表現(xiàn)。在中醫(yī)，這時(shí)無(wú)證可辨。
⑵另有較多的人，感染后癥狀較輕，即不表現(xiàn)為典型病例。所謂癥狀較輕，在此類病即出現(xiàn)中醫(yī)所謂表證后便痊愈。若非有較大規(guī)模流行，這些病人往往被認(rèn)為患了感冒。讀者應(yīng)知道，幾乎所有傳染病輕證都類似感冒。典型病例的前驅(qū)期也類似感冒。讀者可查一下感冒癥狀群是否中醫(yī)所說(shuō)表證。
⑶無(wú)癥狀感染狀態(tài)自然最好，但他們不被視為病人，一般也不會(huì)就醫(yī)。所以，表證狀態(tài)是比較好的機(jī)體抗病狀態(tài)，也是最先表現(xiàn)的狀態(tài)。醫(yī)家應(yīng)該力促在表證階段結(jié)束病程。
⑷為什么表證狀態(tài)最足以抗病呢？因?yàn)橥飧谐跗饳C(jī)體尚無(wú)消耗，人體抗病的能力最強(qiáng)。
⑸為什么表證必見(jiàn)惡寒、頭痛和/或身疼呢？這是由于免疫及其必然伴隨的體溫變化導(dǎo)致血流重新分配所致。為升高體溫，血流優(yōu)先供應(yīng)內(nèi)臟（心、肺為主)和軀干肌肉，以快速產(chǎn)熱。皮膚血流銳減。為減少散熱，皮膚血流減少的同時(shí)又緊閉汗腺�；颊咦杂X(jué)惡寒，惡寒的極端是寒戰(zhàn)。這時(shí)肌肉供血也相對(duì)不足，肌肉快速耗氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積，便有全身嚴(yán)重酸痛。血流重新分配的基本原則是，凡腎上腺能神經(jīng)支配的末稍血管灌注區(qū)都增加。筆者猜測(cè)，大腦供血也減少而非增加，故頭痛、頭昏。關(guān)節(jié)、筋膜等本來(lái)血供不佳的部位尤其缺血，故骨節(jié)煩疼。
⑹以上是典型的表實(shí)證狀態(tài)。表虛者，反應(yīng)不如此嚴(yán)重，但原理一致。
⑺典型表證，特別是表實(shí)證，同時(shí)又是機(jī)體的一種應(yīng)激狀態(tài)。腎上腺髓質(zhì)以及所有相關(guān)內(nèi)分泌器官，參與反應(yīng)。機(jī)體血流重新分配，免疫反應(yīng)加強(qiáng)，代謝的異化過(guò)程加強(qiáng)，都不單單是微生物毒素或吞噬細(xì)胞碎破產(chǎn)物作用于機(jī)體的直接結(jié)果。
⑻惡寒和發(fā)熱是體溫升高過(guò)程不同階段的自我感覺(jué)。惡寒時(shí)體溫必然在上升。一旦不再惡寒，體溫就升至頂點(diǎn)。一旦自覺(jué)發(fā)熱，便將出汗，隨之體溫下降。從惡寒、寒戰(zhàn)，到發(fā)熱出汗，是正邪斗爭(zhēng)的一個(gè)回合。勝負(fù)如何，當(dāng)再辨證。
⑼寒熱是外感病的第一癥狀，也是最重要的宏觀或整體病理反應(yīng)。中醫(yī)稱外感病為熱病或寒溫，就是抓住疾病最主要的表現(xiàn)而言。西醫(yī)癥狀學(xué)以發(fā)熱為第一癥狀，盡管發(fā)熱也見(jiàn)于內(nèi)生疾病，卻說(shuō)明發(fā)熱是中西醫(yī)都最重視的外感病癥狀。發(fā)熱既是自覺(jué)癥狀，也容易為他人感知。在微觀診斷手段發(fā)明之前，宏觀地掌握發(fā)熱的病理意義是非常重要的。對(duì)熱病或外感來(lái)說(shuō)，尤其重要�？傊w溫升高為抗病過(guò)程必不可少。除非過(guò)高熱而且過(guò)久，高體溫必然促進(jìn)免疫過(guò)程、增強(qiáng)免疫能力。這已為西醫(yī)病生理證實(shí)，只不過(guò)強(qiáng)調(diào)不夠。故治表證不可以退熱為首務(wù)。
⑽
麻黃湯治表實(shí)，是為強(qiáng)化表證反應(yīng)。（主要通過(guò)麻黃素的類
腎上腺素作用)代價(jià)是快速消耗機(jī)體能量。桂枝湯治表虛，是補(bǔ)充能量供消耗�？赡芤草p微加速消耗。故傷寒家治表證，全在調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力。
⑾溫病家治表證，用桂枝湯時(shí)，與傷寒治表虛意略同。用辛涼法解表時(shí)，近乎西醫(yī)用抗菌素加退熱藥。
⑿凡苦寒藥，包括西藥抗菌素，用量過(guò)大，都會(huì)減緩代謝，同時(shí)削弱免疫過(guò)程。故用清熱藥劑當(dāng)適可而止。傷寒家治表證用之頗慎重。溫病初起即大用清熱方，亦為傳統(tǒng)所忌。
⒀那末，為什么表證之后不再見(jiàn)惡寒與頭痛和/或身疼并存呢？至今尚難用現(xiàn)成的西醫(yī)理論解釋。顯然我們不能認(rèn)為這是體溫不再劇烈波動(dòng)的緣故。中醫(yī)的少陽(yáng)證有寒熱往來(lái)，卻不見(jiàn)頭痛、身疼，就很難說(shuō)清為什么。此外，表證后還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)汗（戰(zhàn)后不厥逆必見(jiàn)大汗，中醫(yī)稱戰(zhàn)汗)、高熱而厥逆（即中醫(yī)的
熱厥)，均不一定伴隨頭痛、身疼。本文暫不解釋。
參 考 文 獻(xiàn)：
［1］趙洪鈞.八綱辨證研究中的邏輯問(wèn)題.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1994(10):25.
［2］南京中醫(yī)學(xué)院編.溫病學(xué).上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1978.314.
［3］吳瑭.溫病條辨.第一版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1963.13—14.
［4］
北京中醫(yī)藥大學(xué)主編. 英漢對(duì)照中醫(yī)本科系列教材，中醫(yī)診斷學(xué). 第一版 北京:學(xué)苑出版社，1998.465.
［5］南京中醫(yī)學(xué)院編.溫病學(xué). 第一版，上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978.375.
［6］匡萃璋.論“雖有表證實(shí)無(wú)表邪”.中醫(yī)雜志，1990(1):11—13.(2):10—12.
［7］陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第十版， 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.281.
溫小文 2007-01-29 14:59
對(duì)表證的理解加深了很多，學(xué)習(xí)中，謝謝haiwei老師！感概主流中醫(yī)通用以經(jīng)解經(jīng)式教學(xué)，使人難懂。
haiwei 2007-01-31 01:34
補(bǔ)充幾句：
表證時(shí)：無(wú)論自中醫(yī)看還是自西醫(yī)看，病原體都還在體表，即還沒(méi)有侵入并損害重要臟器，故機(jī)體受損不大。這時(shí)抗病能力最強(qiáng)。故比較好治，醫(yī)家應(yīng)該努力在這時(shí)結(jié)束病程。不過(guò)，這不等于提倡過(guò)早的使用“特效藥”。感冒尤其如此，因?yàn)橐话阒挥泻喜⑤^嚴(yán)重的感染時(shí)，才需要使用對(duì)付合并感染的方藥。西藥一般是抗菌素。中藥大都是清熱藥。過(guò)用這些方法，會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題，趙先生多次講過(guò)了。
溫小文 2007-04-30 21:11
今天賣到了《中西醫(yī)結(jié)合二十講》，很可惜真的沒(méi)有“表證實(shí)質(zhì)初探”這一節(jié)。想想要感謝haiwei老師，將部分內(nèi)容無(wú)私地貼了出來(lái)。常見(jiàn)身邊的人感冒，所以常來(lái)看看這個(gè)貼子。
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