20090313根塵不偶老師講臨證辯象10：心火為病
今天呢，咱們接著一氣周流的順序接著往前轉，轉到心火這一塊，今天咱們講心火為病。
火氣呢，內經(jīng)里面講，火性炎上。所以從脈象上來講，內經(jīng)講：心脈洪(洪大的洪，洪水的洪)。就是說心氣這股脈象就象大海的潮水一樣，洶涌澎湃，氣勢磅礴。說明一氣周流，由陰出陽，游行到心火這個部位的時候，已經(jīng)達到了一個比較盛的狀態(tài)，那么這股旺盛飽滿的狀態(tài)呢，內經(jīng)里面就用“炎上”，火焰往上沖，用這個象來表示。脈象上用洪脈來表示，這是正常的脈象。
但是事情都是盛極而衰，所以心火下來呢，必然是要由此作為一個轉折點，并且以中土作為一個樞軸，由盛而衰---實際上也不是衰了，就是由升散改為收斂，逐漸轉變成肺金之氣。所以實際上咱們講的心火為病和肺金為病呢，也是比較密切一些，也不可能是截然分開的。從西醫(yī)的臨床來看呢，肺心病也是老年人常見的一種慢性疾病，肺和心一塊病了。雖然西醫(yī)的心臟肺臟和中醫(yī)的心氣肺氣并不完全相同、吻合，但是這種關系也是比較密切的。我們可以借用過來，用我們中醫(yī)的一氣周流來研究和解釋西醫(yī)臨床上的很多的疾病。
一氣周流到達心火這個位置的時候呢，它的正常的狀態(tài)，剛才咱們講了，就是氣勢蓬勃，開達、廣闊這么一種象。那么我們臨床上能夠見到的心火為病，目前呢，如果從西醫(yī)的角度來講呢，就是各種心臟病比較多一些。所以今天咱們就以西醫(yī)的病名---西醫(yī)叫冠心病為主吧，講一下咱們的心火為病。
冠心病在臨床上主要的表現(xiàn)，西醫(yī)認為主要是心臟血管供血不太好，心臟的冠脈粥樣硬化，不同程度的阻塞、狹窄，引起了心臟本身的血液供應減少，從而導致了心臟功能下降，進而引起一系列的心腦血管的并發(fā)癥，這是西醫(yī)的一個簡單的認識。從咱們中醫(yī)來講，這種病一般來說是分為兩種情況。我給大家講的，都是我在臨床上親自見過的，治療過，有過真實的體會的病例，所以講的可能不是很全，主要是就臨床上這些真實的體會，跟大家交流一下，提供一個臨床必要的某一個思路，并不是就某一個病，作為一個非常系統(tǒng)，非常專業(yè)的報告，水平也達不到，還做不到這一點。
據(jù)我臨床所見呢，這種心臟病人，慢性的大概主要分為兩種：一種是以虛為主；一種算是以實或是淤滯為主，這個我們稍后分開詳細地講。當然也有急性的，你像急性心梗啊，急性心衰啊，這樣的病人也很多，但是現(xiàn)在西醫(yī)搶救措施比較先進，也比較及時，真正心臟病急性發(fā)作，跑來看中醫(yī)的比較少，就像我本人這個經(jīng)驗是很少。像李可老先生那樣，純粹用中醫(yī)來治療急性心衰，并且取得非常好的效果的，我想在大城市可能是，不光是有沒有效果的問題，關鍵是很難有這個機會�，F(xiàn)在一般的縣醫(yī)院，這種搶救措施都是西醫(yī)的搶救措施，都是比較完善的了。老百姓長期以來也形成了這個習慣：急性病看西醫(yī)，慢性病就看中醫(yī)。所以很少有人心臟病急性發(fā)作了，很著急的來找中醫(yī)看，目前還比較少。所以對于急性心臟病呢，這個咱不多講，因為我也沒有具體的臨床經(jīng)驗，只是在醫(yī)院見過一些心梗，心衰的病人，接觸過，但是醫(yī)院里都是住院嘛，還是以西醫(yī)為主。單純用中藥的話，家屬可能就理解不了，醫(yī)院也不敢承擔這個責任，頂多是中西藥一塊上。所以咱主要是講慢性的心臟病。
慢性的心臟病，就是我剛才講的，一般是分這么兩種。從我臨床所見呢，一種是一氣周流比較虛了，以虛為主。這種病人來了之后，有什么癥狀呢？一般來說，病人來了之后咱們一看，面色都是發(fā)暗的，沒有那種正常的紅潤之色，這種人大部分有一點虛胖，臉看著有一點發(fā)虛，好像有點浮腫的那種感覺。你要是摸他的脈呢，脈是那種浮大而散，這種脈象呢，這么說可能還不是很準確，說他浮呢，但是他沉取也有，脈大是肯定的。正常的脈，讓你摸著，粗細是比較適中的，感覺這個脈氣它是擰在一塊，沒有那種散開的感覺。而以虛為主的慢性心臟病患者，他的脈象，你摸的時候，好像脈氣散了，沒有擰成一股繩的那種感覺。當然還不至于是一盤散沙，不可收拾。如果是一盤散沙的話，恐怕只有大量的四逆湯，回陽救逆了。這種摸著比較散的感覺，一按馬上這個脈就散開了，很軟的那種。說的通俗點，好像彈性比較差。但是它也不是硬，是那種綿綿軟軟的，沒有力又很大，那種感覺，主要就是一種洪脈當中帶有一種散象。正常的心火之脈，夏天比較多見，脈洪大而有力。但是這個時候呢，他的脈你要從大小氣勢上來看，也是比較洪大，但是它沒有力，沒有那股澎湃之勢，是一股頹敗之勢，給人感覺空有一個空架子，外強中干這種脈象。那么這種人的舌苔呢，他的舌苔你看一下，都是那種偏軟。咱們正常人的舌頭，你一伸的話很靈活的，很挺拔，感覺這個舌頭比較有力，很靈活，一下子出來了，一下子進去了。往左邊伸一下也行，往右邊伸一下也可以。這種病人一般舌頭都是比較胖，比較厚一些，質地比較偏深一些，同時又偏軟，就像面團加水加多了，不筋道那種感覺。你讓他伸舌頭的時候，感覺這個舌頭好像是沒有勁的那種感覺，舌苔也都是比較膩，因為這個時候一氣周流不夠利落了，所以中土運轉得也比較差。這種病人自我感覺往往就是胸悶呀，氣短呀，稍微一動，活動的稍微劇烈一些，他可能就覺得非常的累，喘不過氣來，會有明顯的心慌。這種人有時你看指甲的顏色，也都是偏暗偏淡，甚至整個手指都是那種有點虛胖，是這么一種象。
這種象目前在臨床上比較多見，至少在我這邊是比較多見。為什么會出現(xiàn)這種情況呢，這個實際上就是相當于心火不足，一氣周流無力了，陰霾之氣郁滯在整個上焦，所以一氣周流就顯得比較散漫，無力前行這么一種感覺。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，跟目前大部分心臟病患者他們日常的治療方式是有關的，大部分病人都是接受西醫(yī)的治療。西醫(yī)的治療，大部分都是這種活血化淤的藥�；钛俚乃幠�，一般來說，西藥是阿司匹林比較多一些。有些中成藥，像丹參滴丸，都是非常常見的，都是以流通氣血為主，以流通氣血為主。本身就虛了，你再不停給他流通疏散，這就容易造成更虛，這是一個原因。另一個原因呢，好多病人稍微病情加重了，就愿意去打吊瓶，用點通活血管的，通心絡呀，消炎藥呀，好多亂七八糟的西藥。那么這種輸液呢，本身也是一股寒涼的液體，一股寒涼的水氣，這樣就對本來就已經(jīng)比較虛弱的心火，無疑是雪上加霜，進一步加劇了心火的衰敗。所以這兩種老百姓習以為常的治療方式，造成了我們在臨床上見到的慢性心臟病患者，出現(xiàn)這種情況：心火比較虛，陰霾之氣，陰濁之物比較多的情況，出現(xiàn)了這么一種病象，這在臨床上比較多見一些。
對這種情況咱們怎么去治療。李可老先生對于這種心衰，尤其是急性心衰，擅長用大量的四逆，大量的姜附，溫通回陽，效果非常好。那么這種慢性心臟病呢，雖然算不上心衰，但是應該說是接近心衰，是這么一個狀態(tài)。我們可不可以用這種大量的辛溫之藥去溫通呢？按說應該是也可以。但是有一個弊端，就是大量的干姜附子這種辛溫的藥，如果我們用的量把握不好的話，確實容易出現(xiàn)一些反應。尤其是很多慢性心臟病患者他本身心率就不太好，或者心悸比較明顯的時候，你用上大量辛溫的藥，他自己個人感覺比較明顯或者比較劇烈，有的患者甚至會有點受不了的感覺。不是說不可以用，用的話有一定的風險�；颊呓邮芷饋砟�，他覺得我只要不是很累的話，也沒有什么大事，結果吃了你的藥，反而感覺更難受了。因為很多患者并不懂中醫(yī)，容易產(chǎn)生好多的糾紛。如果病人已經(jīng)心衰了，明顯的心衰了，病人已經(jīng)昏迷了，或者已經(jīng)動不了了，氣喘不上來了，這個時候你用大量的辛附，如果產(chǎn)生一個比較好的效果，哪怕有什么難受，病人可能當時也顧不上了。相對來說，病人的家屬也好理解，重病就要用重藥。所以我們當大夫呢，有時候也是比較為難：既要保證療效，還要取得病人和家屬的理解與支持，這樣才能配合起來。那么這種情況下，如果不用大量的辛溫之藥，有沒有辦法能夠把這個病治得比較好呢？還是有，而且我個人認為呢，像這種情況，完全可以不用大量的辛溫之品。我們換一個思路呢，也許效果也會很好，甚至會更好。
那么我們怎么來治療這種情況。從脈象上來講呢，這種脈它是一種散脈，氣收聚得不是很好，我們就要幫助他這個氣收起來。五味子是一個很好的收斂的藥，五味子這個藥能夠把一身之氣從上焦一直收到下焦去。所以也有人說，五味子是一個補腎的藥。同時呢，黃芪主一身之氣，黃芪它本身這股藥氣，是綿長香軟，比較柔和的一股氣。當然它是以升動，生發(fā)為主，往上走。不過黃芪的量用的比較大的時候，他就可以升已而降，促進一氣周流。所以黃芪也是一個很好的藥，用在這個時候---本身脈比較散，氣比較虛。用黃芪補一下大氣，用五味子收一下這種散亂的脈氣。我們再加上一味藥：甘草。以前也跟大家聊過，甘草這個藥呢，是掌控大局的一個藥，這個時候一氣接近潰散的邊緣，用黃芪來補往上升，畢竟還是有一些散的風險；用五味子來收，那么就有收的過重，不利于一氣升達的弊端。所以我們加上甘草來平衡一下，保證黃芪的升散，五味子的斂收，都能夠控制在人身正常的土氣范圍之內，也就是甘草這股氣的范圍之內。甘草它的性味，跟人身這股土氣是非常接近的，所以加上甘草來掌控大局。那么這三個藥用什么比例呢？黃芪的量可以稍微大一點，至少用30克以上，30到60克都可以。甘草和五味子一般來說都用個二、三十克就可以。這幾個藥量都比較大。單純這三味藥：黃芪、五味子、甘草，對于我們講的心氣散漫，周流不暢，這個情況就會有一個比較好的治療效果，當然這三味藥是一個基本方。像這種慢性的心臟病人，肯定是有血淤的情況存在的，所以適當?shù)募由弦稽c活血化淤的藥。為什么常用的中成藥，很多也是活血化淤的，很多病人常年吃，效果并不是很好。就在于他對病象的把握還不是很準確。首先要調控一氣，把一氣周流調控到一個正常的方向上，然后再去解決一氣周流路徑上的這些障礙：淤血啊、痰飲啊。這指的是以虛為主的情況，如果是以實為主話，那可能需要先去排除障礙物了。
很多中成藥，治療心臟病的，大部分里面都會都用到人參。我們在這里為什么用黃芪不用人參呢，黃芪是升達之象啊，人參是斂潤之象，不一樣的。病人這個時候需要升達，而不是需要斂潤。所以這個時候呢，加上人參可能沒有太好的效果。所以很多病人就說，我這個藥很貴啊，你看這里面有什么西洋參、高麗參，長年吃為什么效果還不好，花了這么多錢。所以這個效果好不好，不在于這個藥貴不貴，而在于咱們用的這個藥，符合不符合這個病象。什么時候用人參比較好呢？如果病人啊，有股虛象，已經(jīng)達到了這個虛得有點脫象，往外這個，摸著脈有那種那個，不光是散，而且是浮澀而數(shù)，感覺這個脈氣啊開始往外跑了，這個時候呢用上人參往回收斂一下，直接補益一下五臟的真氣，人參主補五臟。這個時候是比較合適。他這個時候的脈啊，就不是說脈大而散，他是脈細脈澀而虛，脈象是完全不一樣的。一般夏天中暑的時候，有時候這個脈啊，會摸到這種應用人參的這種脈，比較細比較澀。我們比較熟悉的一個中成藥叫生脈飲，它用的就是人參、麥冬、五味子。人參是直接這個收潤來主補五臟之氣，麥冬呢它也是收潤，收斂而滋潤。麥冬它這股氣是比較清透，你看它也是，把麥冬這個藥煎，煎完之后你看一下，晶瑩透明，咬一口比較脆一些，五味子也是有一股微微甘甜之氣，給人一種比較清潤的感覺。那么清氣呢，這股清潤之氣主要就會作用在上焦，作用在心肺。所以對這種心氣比較虛澀欲脫，這個時候呢用人參、用麥冬就可以收潤而滋補，再加上五味子，全都是往里收。當然五味子這個收呢，還帶著一股溫補之氣。比較好的北五味子，把它打碎了，去聞那個味，非常好聞的，淡淡的一股酸香之味，也是沁人心脾，補心氣、補腎氣都是非常好的。如果五味子你聞這個味啊，辛辣，很刺鼻，缺乏那種柔和之氣，這樣的效果就不好。那么生脈飲這三味藥，人參、麥冬、五味子和我們剛才講的黃芪、甘草、五味子，也是三味藥，這兩個呢，我們可以把它看成兩個相互對立的方子，一個偏于溫升心氣，一個偏于潤收心氣，一個用于心氣升達不足，一個用于心氣虛澀欲脫。那么，咱們講的黃芪甘草五味子這三味藥呢，大家也可以給它起個名字呀，起一個跟生脈飲相對的名字，你也可以好記一些。（有朋友建議叫收心丹，那就叫收心丹吧，給他收攝一下這股虛散的心氣。)那么這三味藥做為我們治療慢性心臟病、心氣比較虛，有一點偏散這種情況呢，是一個很好的基礎方。如果病情比較簡單呢，單純這三味藥煎服的話見效也是很快的，幾分鐘就可以見到效果。如果碰上病人覺得有點胸悶呀，甚至有點心痛啊，只要摸著脈象是脈大而散，你就用這三味藥，往往可以收到立桿見影的效果。
那么這是咱們講的這個基礎方，那么在這個基礎方的基礎上呢，病人如果有這個瘀血的情況，還是要適當?shù)呐渖弦恍┗钛龅乃幬�，以使一氣周流的道路通暢一些。平常咱們用的中成藥，我個人覺得有點過于活血化瘀了，太過了也不行�；钛鲇檬裁幢容^好呢？我個人呢比較喜歡的一對藥是元胡和紅花。元胡這味藥呢，是個根莖了，圓圓的，質地比較硬一些，類似膠狀的，有一點膠質，比較硬的膠一樣，然而打碎之后還是粉性。我個人理解元胡它的效果跟三七有點類似，只是三七呢還帶有——因為三七好像是跟人參科還是什么比較接近一些，三七是五加科——三七跟元胡相比呀，三七還有一點補益的作用，它不光有活血的作用，還有補益之用，而元胡呢，主要表現(xiàn)為以活血化瘀為主，它的活血化瘀的效果我感覺比三七還要好，但是它的補益的效果沒有三七那個效果。關鍵是元胡比三七便宜，所以相對來說老百姓用起來還比較好接受一些。還有一方面就是因為這個元胡呢，這種圓圓的這個東西，那就不像是麻黃那樣非常銳利的那種，麻黃在本經(jīng)里面也是講它主破癥瘕積聚，麻黃也有很好的活血的作用。很多這個同樣里面也用到了麻黃治療心臟病，路子是沒有錯的，但是麻黃散得太厲害，一般情況下用的話不太合適。所以元胡這個圓圓的比較圓潤啊，它這個藥力呢就比較溫和一些，質地比較堅硬，所以這個勁呢，雖然藥勁不小，但是呢，節(jié)奏比較慢，動作比較緩和，那么這個對于這種慢性的淤滯、長期的淤滯尤其比較合適一些，緩緩建功，王道之中慢慢就見效了，效果很好的。麻黃就是立桿見影，但是消耗也大。紅花呢，紅花就非常得細軟，比較溫柔了一些。打個比方說，元胡把比較難纏的這些瘀結，把這些瘀血給破開了，紅花就在后面打掃打掃，流通一下，把一些細小的東西也收拾一下，就是這個意思。所以元胡和紅藥呢，是我個人比較喜歡的一對活血化瘀的藥，效果臨床上來看也還不錯，一般呢我都是用10克左右，用的量也不會太大，太大了的話消耗得正氣比較多一些。這是對這個伴有瘀血情況的處理。
還有的病人呢，他還有這個輕度的這種腫脹、浮虛，他可能也不是明顯的水腫，只是感覺看著好像有點虛胖的那種感覺。這個時候呢，這實際上就是濕氣，或者說是水氣，由于這種氣血的瘀結，氣血瘀結了之后呢，水氣也跟著走不動了，也在周身停留，面部可能表現(xiàn)得更明顯一些。像這種濕氣，它不是一個明顯水腫的濕氣，如果用大量的利濕的藥，利濕藥都是通利之品，消耗正氣呀，有時候呢也不太好。那我給他用什么呢，這時候我一般喜歡用兩個藥比較多一些，一個就是五靈脂，一個是雞屎醴。那五靈脂我們知道也是一個活血化瘀的藥實際上，咱們比較熟悉的這個失笑散，活血化瘀的失笑散，就是蒲黃、五靈脂這兩味藥。為什么用五靈脂呢，五靈脂就是老鼠屎呀。以前也跟大家聊過五靈脂有抑制木氣沖動的特性，一股非常沖動的木氣，勃勃向上時候，它有對這種木氣有比較好的壓制作用，或者說是有比較好的泄下的作用。因為凡是這個五靈脂呢，它是一個是臭穢之物，污穢之物。內經(jīng)講腎呢屬水，腎氣啊，對氣味而言，它是一股腐臭之氣，腎氣是收藏下行的，所以這股收藏下行之氣呢，可以把這些腐臭之氣啊排出體外。同樣的道理，體內如果有這種腐穢，穢濁之氣、腐臭之氣也可以激發(fā)腎氣的下行，激發(fā)一氣往下走，身體有一種自已的調節(jié)，把這些腐穢之氣自已排出體外。腎氣本身是很輕靈的，說這個“其臭腐”，它的味臭穢的，主要是講由于它本身下行的趨勢，所以具有這種把這些臭穢之氣啊收集外排的作用，顯得好像是一有臭味，就跟腎粘上邊了，實際上真正的五臟藏精氣，藏得都是清靜之氣，不會藏臭氣。那么用上五靈脂之后呢，體內這股臭穢之氣無形當中增多了，所以人體呢就會自動調動，這像這個自凈的功能一樣，自已會把這些污濁排出去，它就會加強這方面的作用。實際上就是調動收藏之氣的作用，把這些瘀濁呢往外排，往下走，往下疏通，這么一個作用。那么這樣的話呢，用五靈脂這個藥，就可以調動人體自身之氣，把這股淤滯在上焦的這種瘀濁的陰霾之氣，水濕之氣，把它帶下去。除了五靈脂呢，雞屎醴就是公雞拉得屎，一般古人用雞屎白，要炒一下，干燥的，一般就是農(nóng)村呀自已養(yǎng)得雞比較干凈一些，你要是養(yǎng)雞場的那個可能不太合適，都不知道喂得些啥。就是散養(yǎng)的，自已家養(yǎng)的在鄉(xiāng)下如果有的話，可以用雞屎醴，雞屎醴呢，這個效果比五靈脂還要好一些。有一些頑固性的水腫啊，西醫(yī)好像叫粘液型水腫還是什么的，用好多利濕藥，都不管用，排不出去，解決不了。這時候用上一點雞屎醴，效果很好，水腫可能跟著就消了。所以有時候呢，用上這些穢濁之氣呀，我在想，就好像你看天上有云不下雨，打上點碘化銀，人工降雨，雨就下下來了。這些臭穢之氣呀是不是就像一個催化劑一樣，或者像一個附著物一樣，把這些瘀濁的東西，粘粘的、附著在體內排不出去的，單憑這個氣啊沖涮不下來的，你給它來上點這個東西，粘在一塊兒帶下來，這么個意思。所以這個不要以為，這些糞便啊，這么污穢的東西這怎么當藥呢，怎么能喝下去呢？凡藥都自然有它的功效。就是一物有一物之妙用嘛。所以不要說有些藥很便宜，有些藥看著好像不是什么好東西，就不用了。
