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傷寒雜病:我的經(jīng)方之路 轉(zhuǎn)

我的經(jīng)方之路



       作者:溫興韜(安徽省郎溪縣中醫(yī)院)
       我自八四年進(jìn)入安徽中醫(yī)學(xué)院,一直酷愛中醫(yī),特別于經(jīng)方由最初的課堂學(xué)習(xí)到臨床實踐,再由進(jìn)修提高反復(fù)探求,共經(jīng)歷三個不同的時期。現(xiàn)將自己的學(xué)習(xí)經(jīng)歷總結(jié)如下,就教于廣大同仁。
       一、初學(xué)困惑期
       因受家父影響,我一直對經(jīng)方有著濃厚的興趣。我的《傷寒論》考試成績是各門課中最高分。且頭兩篇習(xí)作分別是《關(guān)于<傷寒論>第七中“陰陽”的理解》及《表里兼證縱橫談》。那時除了教材外還閱讀《傷寒來蘇集》、《傷寒論方運用法》及《臨床應(yīng)用漢方處方解說》等書。
       八九年畢業(yè),初分在鄉(xiāng)衛(wèi)生院,剛?cè)ゾ途陀鲆恢匕Y消化道出血患者,此前在縣醫(yī)院就治無效,后因經(jīng)濟(jì)困難放棄住院治療。此時天氣尚熱,患者卻覆棉被,神疲倦臥,氣息奄奄,吐血紫暗,舌淡脈弱。投以黃土湯加味,兩劑血止,第三天即起床到戶外活動,在當(dāng)?shù)貍鳛榧言。九一年有一病?a class="channel_keylink" href="/tcm/2010/20100519232007_331131.shtml" target="_blank">發(fā)熱咳嗽查為肺炎,西醫(yī)同仁予以輸液治療,但每輸液時即大汗淋漓,投麻杏石甘湯一劑熱退汗止。隨后調(diào)中醫(yī)院工作。九三年一腎病綜合征患者,全腎浮腫,陰囊腫如茶壺,使用大計量速尿小便仍很少。無奈之下用麻黃湯合五苓散一劑,全身大汗淋漓,小便通暢浮腫全消。當(dāng)時于經(jīng)方偶有治驗,但平時大多數(shù)還是用時方,經(jīng)方的使用率與熟練程度均很有限,對很多經(jīng)方難以領(lǐng)會。那時學(xué)習(xí)很用功,讀的書比較雜,這樣一來收獲雖大了,而困惑亦隨之倍增。除了歷代醫(yī)家某些觀點的對立矛盾外,更多的是對中醫(yī)臨床思維的不同產(chǎn)生困惑。
       當(dāng)時我注重專方專病,對一些常見病,花了很大的精力,努力搜尋各種資料,擬定成方,自以為很完備,然用之臨床得失參半,或有療效很不理想。有些病自覺辨證很準(zhǔn),用方很貼切,為何沒有療效?嘗見張錫純先生治消渴擬定玉液湯及滋粹飲,其組方立意可謂盡善盡美,而其后所附醫(yī)案卻不用二方。為此我困惑了很長時間,后來才慢慢領(lǐng)悟過來。再好的專方均有其適應(yīng)證與局限性,病情是復(fù)雜多變的,當(dāng)隨病情變化選方譴藥,不可執(zhí)方療病。故醫(yī)圣有“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”及“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”等訓(xùn)戒。從此我對專病專方有了更清醒的認(rèn)識。
       通過對不同時代不同流派醫(yī)家的醫(yī)案,可以體會到中醫(yī)臨床思維有很大的不同。特別是經(jīng)方家的臨床思維有著某種超然的特性。對疾病的觀察,對癥狀的取舍及選方用藥均不同,且療效卓著。如《名醫(yī)類案》載:陶節(jié)庵治一咯血病人,前醫(yī)用犀角地黃湯服之反劇,陶切其脈浮緊,用麻黃湯一服汗出而愈。多年來我一直努力追尋這種具有超然境界的老師。
       二、進(jìn)修轉(zhuǎn)型期
       九五年春,我滿懷著希望,夾帶著困惑,來南京進(jìn)修。起初跟了好幾位老師抄方學(xué)習(xí),收獲不小,但遠(yuǎn)沒有達(dá)到自己的期望,諸多困惑有增無減。一次偶然的機(jī)會聽了南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授的講座,他對中醫(yī)時弊的批評,可謂振聾發(fā)聵,對經(jīng)方的全新解釋,令人耳目一新。暗自慶幸,我要追尋的老師已遇到。從此每周跟黃老師抄方學(xué)習(xí),直到進(jìn)修結(jié)束從未間斷。在抄方之初遇到的困難很大,因我以前習(xí)慣于根據(jù)五行八綱等理論組方選藥,所用之方大多為時方,而黃老師所用之方絕大多數(shù)為經(jīng)方,且不用氣虛血虛脾虛腎虛之類說詞,所講的只是黃芪體質(zhì)、柴胡證、干舌、附子脈及心下痞、少腹不仁等。選方用藥更是難以理解,如治一女崩漏白虎湯加味,治鼻咽癌葛根芩連湯。我一下進(jìn)入了一個全新的環(huán)境,感到無所適從。但憑著自己的信念頑強地堅持下去,值得慶幸的是兩個月后我漸漸進(jìn)入了狀態(tài)。當(dāng)時正值黃老師的《中醫(yī)十大類方》及《仲景五十味藥證》相繼出版。我每天讀這兩本書,加上黃老師言傳身教,讓我對經(jīng)方的認(rèn)識有了很大的提高。
       在這一階段黃老師教我如何讀白文,怎樣參考注釋,臨證時則教我識方證、辨體質(zhì)、查腹診,特別是腹診具有重要的臨床意義。漸漸明白了黃老師是如何區(qū)分應(yīng)用麻黃、桂枝、人參、黃芪等方藥。在時方中常有參芪并用,而在經(jīng)方中卻難得一見。曾有一病人就診,黃老師對我說這種體質(zhì)的人不宜用黃芪,當(dāng)時我半信半疑,不料這位病人說:“黃教授你說的太對了,我一吃黃芪就難受!币蚧颊哂幸凰幉墓镜呐笥,見她身體不好說黃芪可以增強免疫力,囑她時常煎服黃芪。黃老師提出的體質(zhì)辨證對認(rèn)識應(yīng)用經(jīng)方具有非常重要的價值,掌握了體質(zhì)辨證后對大部分經(jīng)方的認(rèn)識便會更加清晰,臨床思維將更簡潔明快。如防己黃芪湯我以前對之不甚了解亦不會用。通過對黃芪體質(zhì)的掌握,對其方證有了清晰的認(rèn)識,此后靈活使用本方治療高血壓糖尿病、腰腿痛等病療效理想。再如葛根芩連湯我以前只用其治療腸炎,對宋代許宏稱本方取用無窮則是難以理解,后掌握了黃老師所說的葛根證、黃連舌等,對其方證的認(rèn)識發(fā)生了質(zhì)的變化,臨床應(yīng)用隨之靈活而豐富,廣泛用于治療高血壓、頸椎病、心率失常等,療效滿意。
       在學(xué)習(xí)的過程中,我所付出的最大代價就是放棄自己以前多年積累的“經(jīng)驗”。朱丹溪早年外出求學(xué),其師亦要求“盡去爾舊方”。我偶有“邯鄲學(xué)步”的顧慮,然而面對老師那卓越的臨床療效,則所有的顧慮立刻消散。經(jīng)方由于文字簡略,難以理解,連孫思邈這樣的大醫(yī)家都感嘆“莫測其旨”。歷代經(jīng)方大家或隨文衍義以經(jīng)解經(jīng),或用后理論解釋經(jīng)方弄的面目全非。而黃老師的研究則是獨辟蹊徑,從方證藥證入手剖析經(jīng)方的適應(yīng)證,用全新的語言詮釋經(jīng)方,很多我以前難以理解的經(jīng)方,均在黃老師的指導(dǎo)下有了清晰的認(rèn)識,逐漸的學(xué)會運用。
       經(jīng)過半年多的學(xué)習(xí),我不僅對經(jīng)方的熟練程度大大提高了,更重要的是我的臨床思維已發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變真的可以用“脫胎換骨”來形容。自此我被黃老師從經(jīng)方的門外引進(jìn)門內(nèi),開始了經(jīng)方之路。此后我分別撰寫發(fā)表了《黃煌教授臨證思維特點探析》、《黃煌教授對白虎湯的認(rèn)識與運用》、《黃煌教授對葛根芩連湯的認(rèn)識與運用》、《黃煌教授對人參、黃芪鑒別運用》、《黃煌教授對經(jīng)方研究的杰出貢獻(xiàn)》等文介紹給讀者。
       三、探索提高期
       自九六年春進(jìn)修結(jié)束,離開恩師回來后全身心的投入漫長而艱辛的經(jīng)方探索,如今已整整十年,飽嘗甘苦辛酸,難以言盡。在學(xué)習(xí)上則是如饑似渴的讀歷代經(jīng)方大家的著作,而讀的最多的還是白文。從白文中可以直接、真實的體會醫(yī)圣立法組方、加減變化的意境與微妙。精讀的書自然是白文及重要經(jīng)方家的著作,除此以外其他的則屬泛讀對象。并將經(jīng)方與漢唐及后世方書進(jìn)行比較。深刻體會到經(jīng)方是一獨特體系,不同于其他的方書。其觀察疾病的切入點及組方立法與時方全然不同,往往寥寥數(shù)味中藥即能立起沉疴。在學(xué)習(xí)方法上對我影響最深的要數(shù)清代經(jīng)方大家徐靈胎,其學(xué)識淵博,見解超凡,對歷代醫(yī)家醫(yī)著的評析入木三分。對經(jīng)方與其它方書以及對如何學(xué)醫(yī),如何臨證,均有極中肯的論述,堪稱博而不雜的大家。其《慎疾芻言》、《蘭臺軌范》、《醫(yī)學(xué)源流論》等則為不可不讀的中醫(yī)治學(xué)指南。其他重要的經(jīng)方家要數(shù)柯韻伯、胡希恕、范中林、鄭欽安、吉益東洞、矢數(shù)道明等。
       在臨床,最大可能的使用經(jīng)方。一開始應(yīng)用經(jīng)方很不熟練,很多經(jīng)方適應(yīng)癥把握不好,許多類似方難以鑒別取舍。方證不熟,臨證時遇到病人,一時判斷不出是什么方證。如《金匱要略》中附子粳米湯一條,我曾用紅筆劃過,可第一例病人腹絞痛,腸鳴音亢進(jìn),吐痰涎,正如書中所言“雷鳴切痛”,當(dāng)時卻沒有想起此方,后復(fù)習(xí)《金匱要略》見到此條時才恍然大悟。此后凡遇此證皆用此方而獲捷效。從這一案例充分體會到熟練掌握方證及反復(fù)學(xué)習(xí)的重要性。有時雖覺方證判斷的準(zhǔn),但未見此先例,用起來亦心有余悸。如曾有一病人脘腹脹痛頗甚,嘔清涎,查為急性胰腺炎,觀其舌胖苔白膩,脈細(xì)。投四逆散半夏干姜散一劑,矢氣頻作,腹脹大減,數(shù)劑而愈,可當(dāng)日開方后查遍所藏之書,沒有見急性胰腺炎用干姜的。當(dāng)時雖自覺辨證不誤,可因違反常規(guī)用藥內(nèi)心不安的心情可想而知。
       曾有病人寒戰(zhàn)高熱達(dá)40度,診其舌淡紅苔薄白,脈沉微,予以麻黃附子細(xì)辛湯一劑熱退,當(dāng)時頗有幾分得意,不料半月后省里來檢查,抽查到這份病歷,那位專家說“高燒40度豈能用附子”,遂將此定為丙級病歷,對我處罰之重可以想象,可我從未灰心動搖。
       通過這十年的艱辛努力,我對經(jīng)方由生疏漸至熟習(xí),對部分常用經(jīng)方的掌握較以前大為熟練,臨床療效不斷提高,每每用經(jīng)方治療疑難重癥而獲效。如用木防己湯治風(fēng)心、冠心;續(xù)命湯治中風(fēng);附子瀉心湯治療病態(tài)豆房結(jié)綜合癥;瀉心湯治珠網(wǎng)膜下腔出血;小陷胸湯治左心衰;豬苓湯治療腎病綜合癥;麥門冬湯治肺癌;苓桂術(shù)甘湯治肥厚性心肌病及擴(kuò)張性心肌;桂枝湯加味治療全心衰伴胸腔積液等。對部分經(jīng)方體會較深,如四逆散、苓桂術(shù)甘湯等靈活化裁治療多種疑難疾病,曾寫《四逆散方證探討與臨床運用》發(fā)表。近年對經(jīng)方特色的體會日漸加深,經(jīng)方與時方最重要的區(qū)別不在于方藥本身,而在于譴方用藥的思路不同。如大黃只有按中醫(yī)理論應(yīng)用時才稱為中藥,否則只能稱自然藥物。若按時方的思路來認(rèn)識運用經(jīng)方則不稱為經(jīng)方。經(jīng)方有其自身特殊的規(guī)律,只有掌握了這種內(nèi)在的規(guī)律才能把經(jīng)方用好、用活,進(jìn)而按照經(jīng)方的規(guī)律特點來組方。黃老師在《五十味藥證》中記載了自己不少經(jīng)驗方,這些都是黃老師按照經(jīng)方的規(guī)則創(chuàng)制的新方,這是對經(jīng)方的發(fā)展。部分經(jīng)方的組成及功用又難以用后世理論來解釋,如木防己湯等。而有些經(jīng)方的臨床療效更是值得玩味,曾治一糖尿病人,癥見頭痛時作,喜噴嚏,大便不暢,脈浮。認(rèn)為是太陽病,予以小劑量麻黃湯,不僅諸癥緩解且血糖降至正常。另治一中風(fēng)患者,CT示腦梗塞,癥見右側(cè)半身不遂,心煩不安,心下痞痛,脈浮滑。有小陷胸湯證,本意是先用小陷胸湯治其心煩等癥,待癥狀緩解后,再隨癥治之。豈料小陷胸湯用后,不僅心煩等癥緩解,半身不遂亦迅速改善。以前見到一些醫(yī)家對經(jīng)方的贊美,似覺言過其實,如今的臨床實踐才深刻體會到什仫叫真實不虛。
       在我的影響下,幾位剛畢業(yè)的同事相繼對經(jīng)方產(chǎn)生濃厚的興趣。我將自己的經(jīng)驗心得體會毫無保留的傳授給他們,很快都能進(jìn)入角色,按照經(jīng)方特點診治疾病。特別是我院一位西醫(yī)心血管專家,對經(jīng)方刻苦學(xué)習(xí)的精神令人難以置信達(dá)到癡迷的逞度,他沒有中醫(yī)理論基礎(chǔ),徑直從經(jīng)方入手,從方證入手。僅兩年的時間對經(jīng)方掌握的相當(dāng)熟練,療效頗佳。每每有妙手杰作令老中醫(yī)汗顏,擅用木防己湯、續(xù)命湯等治療心腦血管疾病。這讓我反思經(jīng)方的教育,中醫(yī)人才培養(yǎng)應(yīng)如何進(jìn)行?為何毫無中醫(yī)臨床基礎(chǔ)的人易于入門,那些有多年臨床經(jīng)驗得人反難以接受經(jīng)方。
       我學(xué)習(xí)經(jīng)方最深刻的體會是要有正確的方法,良好的心態(tài),堅定的信念,持之以恒的精神。正確的方法是先要找到一位良師啟蒙,不走彎路,免入歧途。然后選擇善本潛心鉆研,學(xué)用結(jié)合,細(xì)心體會。其次在當(dāng)今市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下要有良好的心態(tài),不能為了業(yè)務(wù),為了提成而開大處方,用些無關(guān)的藥。此外要有堅定的信念,初用經(jīng)方肯定有辨證不準(zhǔn),治療無效的情況,不可因此而灰心失望。而持之以恒的精神尤不可缺,朝三暮四或淺嘗輒止是絕難學(xué)好經(jīng)方的。
       誠然經(jīng)方并非萬能,仲景在序言中說的很明白。但經(jīng)方的確是中醫(yī)最基礎(chǔ)的,同時又是中醫(yī)的最高境界。不學(xué)經(jīng)方固然可以為醫(yī),但境界則全然不同,如佛學(xué)中的大乘與小乘之異同。清代經(jīng)方大家陳修園曾言:儒者不能舍圣賢之書而求道,醫(yī)者豈能外仲景之書以治療?
       中醫(yī)是國粹,而經(jīng)方更是國粹中的精華,如今中醫(yī)的診療水準(zhǔn)令人堪憂,而能正確認(rèn)識熟練應(yīng)用經(jīng)方的則更少。本人自隨恩師學(xué)習(xí)經(jīng)方以來,切身體會到經(jīng)方的無窮魅力。
       雖然我對經(jīng)方有點滴的體會,但經(jīng)方實在是太深奧太神奇了。我所能認(rèn)識的層面仍是很膚淺的,今后還將奮發(fā)努力,不負(fù)恩師厚望。


-----------沒有中醫(yī)基礎(chǔ),堅持把您的文章讀完,只覺得您說的經(jīng)方運用起來既簡單又神氣,而且似乎學(xué)習(xí)的人要有某種悟性,才能迅速運用熟練,科班出身反而可能被某種思維拘!感恩您的經(jīng)驗分享,我也打算開始學(xué)習(xí)中醫(yī)了,盡管沒有大家的醫(yī)學(xué)背景,但是我年輕,相信從現(xiàn)在開始我一定能走出您那樣學(xué)醫(yī)治病救人之路!
-----------我都想去找您看病了
-----------經(jīng)方再加上五運六氣,就更好了啊
-----------以下來自:經(jīng)方傳真:http://jfcz.5d6d。com/thread-90-1-1.html

雍乾


我初識他是在馮老師的診室。記得當(dāng)天我到北京拜訪老師,不久就進(jìn)來一位年輕人,作了簡單的介紹,表明要跟馮老抄抄方。言語中帶著誠懇和忐忑。他的勇敢和好學(xué),有些我當(dāng)年的影子,給我留下很深的印象。兩年以后相遇于北京,他已入了經(jīng)方之門。如今算我的小師弟吧!

我看到了他的成長,看到他猜中老師思路時的欣喜。如今我也聽到他的困惑!幾天前他就本文和我通了電話。很仰慕本文的作者溫興滔師兄。談起溫醫(yī)生,我就不多談了。但此人確實是當(dāng)今中醫(yī)界名副實歸的高手。他學(xué)有本原,躬身基層,潛心于斯20載,有今天之果,非偶然也!愿師弟認(rèn)準(zhǔn)方向、排除萬難、再接再厲、篤志躬行。

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雍乾

1.溫興韜先生被同行稱為“溫桂枝”,此次他介紹了使用桂枝湯的一些成功案例和辨證要點:和桂枝湯的初次結(jié)緣是在方劑課上,方劑老師徐寶奇先生介紹了應(yīng)用桂枝湯治療小兒紫癜的案例。當(dāng)時的案例給我留下了很深的印象。在見習(xí)期間,又見到一患者為海軍,發(fā)熱,舌胖大質(zhì)淡嫩,脈弱,使用多種方法始終無效。后改用桂枝湯治療。徐靈胎在書中提到使用桂枝湯要點為:舌質(zhì)偏暗,面色暗。2000年得以拜訪安徽老中醫(yī)殷扶桑,殷老毫不保留將其使用桂枝湯經(jīng)驗相授予我,此后臨床應(yīng)用桂枝湯突飛猛進(jìn)!以下是臨床工作中應(yīng)用桂枝湯的成功案例。

(1)某女,病毒性角膜炎,先采用五苓散不效后,輾轉(zhuǎn)幾地均療效欠佳,最后重新來診,依據(jù)其頭面部怕風(fēng),采用桂枝湯后5劑得效。(2)某男,頭痛,依據(jù)其上半身不敢吹風(fēng)扇,為局部惡風(fēng),屬桂枝湯證,2劑得效。(3)某女,乳腺炎,雙側(cè)乳腺紅腫熱痛,初用經(jīng)驗方后無效,依據(jù)其怕冷風(fēng)吹轉(zhuǎn)用桂枝湯,效佳!(4)右腳跟痛案,據(jù)患者訴腳跟有風(fēng)往里吹這一形象語言,采用桂枝湯得效。(5)面癱案,以往采用傳統(tǒng)療法,配合針灸、按摩治療面癱,效果尚可。曾有一例面癱,依據(jù)患者有惡風(fēng)一癥,依然采用桂枝湯,2劑得效。

總結(jié):對于桂枝湯證的把握可以從多方面來考慮,往往對于原文中出現(xiàn)的任何一癥都不可輕易放棄,如桂枝湯原文12條中對“惡風(fēng)”一癥,臨床可不限部位(局部、全部、甚至單條腿),不可拘泥。對于湯中一般用桂枝,除腰痛時用肉桂,另外還可依據(jù)患者具體情況采用桂枝湯加葛根、附子、白術(shù)等治療肩周炎;使用桂枝加大黃湯治療痛風(fēng)速效。
                                                         ---- 轉(zhuǎn)自書欣記
雍乾

登錄2012-3-18

溫興韜先生運用桂枝湯的體會,只是短期經(jīng)驗,需要大家的大量驗證!我在當(dāng)學(xué)生時聽方劑學(xué)許(徐?)老師提到一老中醫(yī)醫(yī)案---頑固性紫癜用桂枝湯治愈。有人問為什么用桂枝湯,老中醫(yī)說我也說不清楚,但我有一個理念,叫“反其道而行之”!既然清熱涼血類無效,不妨用一下熱性的藥!1劑好轉(zhuǎn)3劑而愈!這個對我啟發(fā)很大!學(xué)《傷寒論》時我特別留意桂枝湯,第54條原文“病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯!焙笈R床見習(xí)于合肥市第一醫(yī)院有一典型病人,為一海軍,膚白、舌偏淡嫩、脈弱、發(fā)熱,當(dāng)用桂枝湯,但沒人注意!

皖南有一老中醫(yī),日診病號七八十,而用桂枝湯的比例也達(dá)百分之七八十!后來我去拜訪他,嚴(yán)格說這位老中醫(yī)不屬經(jīng)方家,但在偶然間掌握了桂枝湯的方證!這位老先生非常了不起!好不保留地把經(jīng)驗傳授給我:他認(rèn)為是舌質(zhì)偏淡黯、面色偏淡黯甚至面色萎黃、脈弱!很佩服他!他叫殷扶桑,下面講我應(yīng)用桂枝湯的幾個醫(yī)案:

(1)病毒性角膜炎案,先采用五苓散效微,據(jù)其頭面部惡風(fēng),5劑桂枝湯愈。所以,《傷寒論》的每句話、每個字都不可忽視!桂枝湯我都用桂枝,只有腰痛時用肉桂!

(2)頭痛案,夏天天熱,上半身不敢吹風(fēng)扇而下半身可吹,用桂枝湯愈。用桂枝湯,有些是全身性的惡風(fēng),有些是局部的惡風(fēng)!

(3)胃部久病案,胃部不能吹風(fēng),用桂枝湯愈。所以經(jīng)方治病不論病程多久,哪怕是二十年三十年,只要方證對應(yīng),就幾副藥!

(4)乳腺炎案,前年冬季下大雪,乳房紅腫熱痛,我太自信了,用經(jīng)驗方卻無效!調(diào)整思路,“兩個乳房像有冷風(fēng)向里面吹”用桂枝湯愈。

(5)右腳跟痛案,訴腳跟有風(fēng)往里吹用桂枝加附子湯愈。

(6)面癱案,以往采用傳統(tǒng)療法,配合針灸、按摩治療面癱,效失參半。某院長面癱,面部有惡風(fēng),用桂枝湯2劑愈。后有多例面癱用桂枝湯治愈。

(7)桂枝湯治肩周炎,只要有惡風(fēng)!有加葛根的,有加附子的,有加蒼術(shù)的!

(8)痛風(fēng)用桂枝加大黃湯速效!
                                                  ----zure、李小榮整理

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不懂醫(yī)但很仰慕中醫(yī)大家。
-----------感覺中醫(yī)太難了,難怪越來越?jīng)]落,現(xiàn)在醫(yī)院里有幾個能開出好的方子啊,都是瞎抓死耗子
-----------希望能多見到這樣的好文,溫醫(yī)師對中醫(yī)的執(zhí)著,讓人佩服。
-----------您說的經(jīng)方運用起來既簡單又神氣
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