內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第2期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第2期

問題索引：

一、【問題】支氣管哮喘的概念？

二、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制？

三、【問題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？

四、【問題】支氣管哮喘的實驗室及其他檢查？

五、【問題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？

六、【問題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？

具體解答：

一、【問題】支氣管哮喘的概念？

【解答】概念

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣 道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

二、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制？

【解答】病因、發(fā)病機制

（一)病因 哮喘是具有多基因遺傳傾向的疾病，并受環(huán)境因素的影響較大。環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素，如室內(nèi)變應(yīng)原、室外變應(yīng)原、職業(yè)性變應(yīng)原、食物、藥物（阿司匹林、抗生素)和非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運動、肥胖等。

（二)發(fā)病機制 尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制及其相 互作用。

1.氣道免疫-炎癥機制

（1)氣道炎癥形成機制：氣道慢性炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為早發(fā)型哮喘反應(yīng)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng)。

（2)氣道高反應(yīng)性（AHR)：是指氣道對各種刺激因子呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者 接觸這些刺激因子時氣道出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。是哮喘的基本特征，氣道慢性炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一，AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。

（3)氣道重構(gòu)：哮喘的重要病理特征。氣道重構(gòu)使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構(gòu)的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反 復(fù)的氣道上皮損傷/修復(fù)有關(guān)。

2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機制 是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，哮喘與 β腎上腺素受體低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)。

三、【問題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一)癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少 年表現(xiàn)為運動后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運動性哮喘)。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CVA)。以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA)。

（二)體征 發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。

四、【問題】支氣管哮喘的實驗室及其他檢查？

【解答】實驗室及其他檢查

（一)痰液檢查 見較多嗜酸性粒細胞。

（二)肺功能檢查 發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)VC正�；蛳陆�，F(xiàn)EV^FEV!/ FVC％以及PEF均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。支氣管激發(fā)試驗陽性，支氣管 舒張試驗陽性。

（三)胸部X線/CT檢查 X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，緩解期無明顯異 常。胸部CT部分患者見支氣管壁增厚、黏液阻塞。

（四)特異性變應(yīng)原檢測 外周血變應(yīng)原特異性IgE增高，體內(nèi)變應(yīng)原試驗包括皮膚變應(yīng) 原試驗和吸入變應(yīng)原試驗。

（五)動脈血氣分析 發(fā)作時出現(xiàn)缺氧，PaC02下降，pH上升，若病情進一步惡化，可同時出現(xiàn)缺氧和CCV滯留，當PaCO2較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴重氣道阻塞的發(fā)生。

五、【問題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一)診斷標準

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性 上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽 性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率＞20％。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

（二)哮喘的分期及控制水平分級 哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

1.急性發(fā)作期 指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴呼氣流量降 低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致。急性發(fā)作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度 和危重4級。

2.非急性發(fā)作期 亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當長的時間 內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴肺通氣功能下降。

（三)鑒別診斷

1.左心衰竭引起的呼吸困難 過去稱心源性哮喘，多有高血壓、心臟病等病史和體征，咳 出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，可聞及奔馬律。X線檢查見心臟增大、肺淤血征。若難以鑒別，可霧化吸入β2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿。忌用腎上腺素或嗎啡。

2.COPD 多見中老年人，有慢性咳嗽史，部分患者喘息長年存在，可間斷加重，有肺氣腫 體征和濕啰音�？珊喜⑾�喘。

3.上氣道阻塞 中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病，根據(jù) 病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細胞學(xué)或細菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，�？擅� 確診斷。

4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA) 痰嗜酸性粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌 抗原皮膚試驗呈雙相反應(yīng)，曲菌抗原特異性沉淀抗體陽性，血清總IgE顯著升高。

六、【問題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴張和 肺源性心臟病。

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