內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第3期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第3期

問題索引：

一、【問題】竇性心動(dòng)過速的病因、心電圖和治療？

二、【問題】竇性心動(dòng)過緩的病因、心電圖和治療？

三、【問題】竇性停搏的病因、心電圖和治療？

四、【問題】竇房傳導(dǎo)阻滯的病因、心電圖和治療？

五、【問題】病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖和治療？

具體解答：

一、【問題】竇性心動(dòng)過速的病因、心電圖和治療？

【解答】竇性心動(dòng)過速

1. 病因
2. 見健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過速。

（二)心電圖

符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

（三)治療

針對病因，去除誘因，必要時(shí)可應(yīng)用（β受體阻滯劑以減慢心率。

二、【問題】竇性心動(dòng)過緩的病因、心電圖和治療？

【解答】竇性心動(dòng)過緩

1. 病因
2. 多見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。病理狀態(tài)見顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物、竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死。

（二)心電圖檢查

符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40〜59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒)。

（三)治療

針對病因，去除誘因。無癥狀者無須治療。若因心動(dòng)過緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器。

三、【問題】竇性停搏的病因、心電圖和治療？

【解答】竇性停搏

1. 病因
2. 迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物。

（二)心電圖

表現(xiàn)為一段較長時(shí)間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

（三)治療

參照竇性心動(dòng)過緩，植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

四、【問題】竇房傳導(dǎo)阻滯的病因、心電圖和治療？

【解答】竇房傳導(dǎo)阻滯

1. 病因
2. 多見于神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒和高血鉀等。

（二)心電圖

由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型:莫氏（Mobitz) I型即文氏（Wenckebach)阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別；莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

1. 治療
2. 參照病竇綜合征。

五、【問題】病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖和治療？

【解答】病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS)

1. 病因
2. 如纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒)等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能，亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。

（二)臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過速發(fā)作，則出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

（三)心電圖檢查

主要包括:

①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下)，且并非由于藥物引起；

②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；

③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；

④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome)，這是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速)交替發(fā)作。

其他改變?yōu)?

①在沒有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩和（或)一度房室傳導(dǎo)阻滯；

②房室交界區(qū)性逸搏心律等。

（四)治療

若患者無心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，需要積極尋找病因，定期隨診觀察。對于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療。心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速，應(yīng)用起搏治療后，仍有心動(dòng)過速發(fā)作，同時(shí)用抗心律失常藥物。

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