病例分析病案管理 病例示范

第一節(jié) 病案管理

一、病案排列次序與整理

（一）住院期間病案排列次序

1.體溫單（按日期先后倒排）；

2.醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）；

3.入院記錄，入院病歷；

4.診斷分析及診療計劃；

5.病程記錄（按頁數次序順排），包括計劃治療內容。遇有手術時，尚須填寫下列三種記錄單：麻醉記錄單（按病程記錄次序順排）；手術記錄單（按病程記錄次序順排）；手術后記錄（即手術后病程記錄，排在該次手術記錄后；如再有手術，應按先后順序接在后面）；醫(yī).學全.在.線 m.quanxiangyun.cn

6.特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先后順排）；

7.會診記錄單（按會診日期先后順排）；

8.X線透視及攝片檢查報告單（按檢查日期先后順排）；

9.病理檢查報告單（按檢查日期先后順排）；

10.特殊檢查報告單（如心電圖、超聲、放射性核素、CT、磁共振等，按檢驗日期先后順排）；

11.檢驗記錄單（按頁碼次序順排）；

12.檢驗報告單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；

13.中醫(yī)處方記錄單；

14.特別護理記錄單（正在進行特別護理時放在特護夾內）；

15.病案首頁；

16.住院證（貼于病案首頁反面的左上方，由接診室貼）；

17.門診病歷；

18.上次住院病案或其他醫(yī)院記錄。

（二）轉科后病案排列次序

轉來科（前科）的轉出記錄、入院記錄或相當的住院記錄、病程記錄、順序后推，排于轉入科（現科）之上述各項記錄（轉入記錄、病程記錄等）之后。

其他各項，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。

（三）出院后病案排列次序

1.病案首頁；

2.住院證（死亡者加死亡報告）；

3.入院記錄，入院病歷；

4.～14.同住院期間病案的排列次序。如有尸檢報告，則排列于（9）病理檢查項內；

15.醫(yī)囑記錄單（按日期先后順排）；

16.體溫單（按日期先后順排）；

17.其他；

18.門診病案。

注：凡二次以上住院病院或其他醫(yī)院記錄，依順序訂在最后；如住院病案與門診病案一并保存者，則訂在門診病案之前。

[1] [2] [3] 下一頁