病例分析護(hù)理病歷(護(hù)理計(jì)劃單)病例示范

開始日期

護(hù)理問題

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)

停止日期簽名

1991-4-12

1.生命體征有改變的問題

1.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)

2.密切觀察病情變化，有以下情況及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系：

①任何心律失常

②脈率>110/min或<60/min

③收縮壓≥22.7或<10.7kPa

④尿量<500ml/24h

⑤體溫≥39℃

連續(xù)心電監(jiān)護(hù)6天，無并發(fā)癥，病情穩(wěn)定

1991-4-18 
孫  琴

1991-4-12

2.心前區(qū)悶痛

①嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)格制動(dòng)

②保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)緊張

③鼻導(dǎo)管給氧4～5L/min

④使用硝酸甘油片時(shí)更加嚴(yán)密監(jiān)視血壓變化

胸悶、胸痛減輕

1991-4-19
孫  琴

1991-4-12

3.心衰的可能

①輸淮速度控制在30gtt/min

②聽診呼吸音4/d

③飲食管理a.供應(yīng)少油易消化食物，熱量控制≤1000-1500kcal（4184-6276J）b.少量多餐5～6次/d
c.限鈉鹽<5g/d

輸液速度控制良好，肺部呼吸音清，能按要求進(jìn)食，住院期間體重未增加

飯后無不適

1991-4-30 
孫  琴

1991-5-5 
孫  琴

1991-4-13

1.活動(dòng)方式的改變（嚴(yán)格臥床）

2.自我照顧能力發(fā)生變化（心梗引起）

用雙搖床和枕頭保持臥位舒適

1.協(xié)助翻身1/2h
醫(yī).學(xué).全.在.線 m.quanxiangyun.cn

2.按時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理

3.協(xié)助日常生活所需

4.每晨通風(fēng)換氣1/2h

病人感舒適，不疲勞 病室空氣新鮮

患者對(duì)基本生活需要的護(hù)理滿意

1991-4-19 孫琴

1.恐懼多疑：對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境

1.介紹監(jiān)護(hù)室的作用

2.多與病人交談消除猜疑心理，使簡單了解心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

病人消除思想顧慮，能積極配合治療

1991-4-19孫琴

2.缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)

1.進(jìn)行科普教育，強(qiáng)調(diào)一周內(nèi)特別是頭3天內(nèi)制動(dòng)的重要性

2.幫助病人戒煙

病人了解吸煙害處已戒煙

1991-4-19孫琴

1991-4-16

1.入睡困難，多夢(mèng)

1.各種護(hù)理操作盡量在睡前或夜間病人覺醒時(shí)進(jìn)行

2.睡前給熱水泡腳，洗臉，枕頭柔軟

3.必要時(shí)給予安定

病人經(jīng)自我調(diào)節(jié)能漸入睡但仍醒得較早

1991-4-16

2.排便不暢，便秘

1.宣傳早期床上排便，減少活動(dòng)的重要性，解除不習(xí)慣的思想顧慮

2.腹部按摩

3.床上坐便盆以屏風(fēng)遮擋

4.排便時(shí)專人守護(hù)，囑病人不可用力屏氣

5.口服緩寫劑1/晚

6.每晨督促病人排便，以養(yǎng)成排便習(xí)慣

7.酌加新鮮水果及蔬菜的攝入

至今已養(yǎng)成每晨排便一次的習(xí)慣

大便干結(jié)情況好轉(zhuǎn)，呈軟而成形便

1991-4-20孫琴

1991-5-5 孫琴

1991-4-19

有肌肉萎縮血栓形成的可能

1.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉按摩2次/日

2.囑病人在床上輕微活動(dòng)肢體

病人能自覺進(jìn)行肢體活動(dòng)

1991-5-5 孫琴

1991-4-20

機(jī)體活動(dòng)耐受力減低

1.逐漸增加活動(dòng)量，以不超過心臟負(fù)荷為準(zhǔn)，指導(dǎo)病人按以下順序進(jìn)行：

①半臥位（斜坡臥位）

②坐位

③室內(nèi)散步每日1～2次，每次由5min漸增加至10、15、20min

2.活動(dòng)時(shí)間定于飯后2h進(jìn)行

病人主動(dòng)配合按計(jì)劃逐漸增加活動(dòng)量，無并發(fā)癥發(fā)生

活動(dòng)耐力逐漸增加，最后能在走廊散步>20min

1991-5-5 孫琴

1991-4-25

上感先兆（輕度頭痛、發(fā)熱、咳嗽）

1.囑病人散步時(shí)勿脫衣，注意勞逸結(jié)合

2.勿任意開窗，睡覺時(shí)巡視病房，幫助蓋好被子

3天后病人癥狀消失，未發(fā)展成典型上感

1991-4-28 孫琴

1991-4-30

家庭配合不佳

1.針對(duì)家屬探視時(shí)間過長，高聲談笑的情況，說明過多打擾病人，引致病人情緒波動(dòng)，將不利病人休息及身體恢復(fù)

2.勸其勿攜帶油膩食品給病人而應(yīng)改用清淡易消化纖維素豐富的食物

經(jīng)教育，家屬表示將積極配合工作

1991-5-2 孫琴

1991-5-5

病情穩(wěn)定，癥狀全部消失，明日出院

出院指導(dǎo)（詳見后文）

孫琴