病例分析 護理病歷 病例示范

二、護理病歷舉例

護  理  入  院  病  歷（規(guī)范式）

科別  心內  病區(qū)  內四  床號  9       住院號205485
 
姓名  許興文  性別  男  年齡  50  婚姻  已  文化程度  大學  籍貫  上海市
 
工作單位、職別  上海制冷設備廠 工程師
 
家庭地址、聯系人姓名及關系上海市吳江路585號陳英，妻 社會及家庭地位 主要經濟來源者
 
入院日期  1991-4-12 經治醫(yī)師 吳曉 通知醫(yī)師時間12:00  記錄日期1991-4-12 14:30
 
入院方式  門診√ 急診√ 臥位  坐位  步行  入院處理  洗澡 更衣√ 未處理
 
入院診斷  急性下壁心肌梗塞  過敏史  青霉素
 
入院介紹  √對癥宣教  住院須知（飲食 作息 衛(wèi)生 探視 陪客 物資保管 環(huán)境等）
 
生活習慣  飲食  喜  米飯  面條  忌辛辣 嗜煙每日一包 睡眠 多夢 大小便 無定時 糞硬固
 
簡要病史  患者近二月來有經常性的心前區(qū)悶痛，活動后加重，近二日來每次發(fā)作半小時左
    右，口含硝酸甘油片不能緩解。急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高，I、aVL ST下移，診斷
    為急性下壁心肌梗塞，以平車推入監(jiān)護室。醫(yī) 學 全 在線 m.quanxiangyun.cn 
 
護理檢查 體溫36.5℃ 脈搏90/min 呼吸18/min血壓12/8kPa體重 kg 營養(yǎng) 一般
 
意識 清楚 表情 正常 心理活動 焦慮、恐懼 識病程度 不了解
 
皮膚 稍蒼白 無皮疹 無黃染 表淺淋巴結 不腫大、無壓痛
 
頭部 眼 瞳孔兩側對稱 大小正常 對光反應無特殊 視力尚可 耳 外耳道無分泌物，聽力
         一般 鼻 無異常分泌物，雙側無阻塞 口腔 牙、牙齦無異常 扁桃體不腫大、咽不充
         血
 
頸部 氣管居中 甲狀腺不腫大 頸靜脈不怒張
 
胸部 形狀正常 呼吸正常、平穩(wěn) 無咳嗽 不咯痰 無羅音
 
心臟 心律 齊 心音 規(guī)整 清楚
 
腹部 平坦、柔軟 肝肋下未觸及 脾肋下未解及 無壓痛
 
肛門及外陰 無異常，大小便無障礙
 
脊柱及四肢 活動無障礙 無水腫 無壓痛
 
其他異常體征 無
 
診療計劃
 
1.擴張血管 2.氧療3.心肌營養(yǎng)4.激素應用
 

責任護士簽名 孫琴 護士長簽名 余麗

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