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第四節(jié) 特別護(hù)理記錄單
一、特別護(hù)理記錄單書寫要求
1.用藍(lán)筆填滿眉欄各空白項目。
2.患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、病情、治療效果的變化與護(hù)理經(jīng)過，應(yīng)及時記錄準(zhǔn)確、完整，在交接班時應(yīng)作一次清楚扼要的小結(jié)，并簽名。
3.上午七時到下午七時的記錄用藍(lán)筆書寫，下午七時至次晨七時的記錄用紅筆書寫。各項生命體征及液量免記單位名稱。醫(yī) 學(xué) 全在線 m.quanxiangyun.cn
4.液體出入總量應(yīng)于晚上七時小結(jié)一次，至次晨七時用紅筆總結(jié)一次；根據(jù)病情需要先作分類小結(jié)，后總結(jié)。
5.按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。
6.患者病故，要寫死亡小結(jié)。
二、特別護(hù)理記錄單示范
特 別 護(hù) 理 記 錄
姓名 李偉 科別 內(nèi) 病區(qū) 五 床號 6 住院號155867
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時間 |
體溫 |
脈搏 |
呼吸 |
血壓 |
食物及液體種類 |
排出物 |
病情及治療 |
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月日 |
時 |
名稱 |
量 |
名稱 |
量 |
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6-16 |
7:38 |
37.5 |
108 |
36 |
18.6/9.3 |
5%碳酸氫鈉 |
250 |
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患者系急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，于7:15急診入院。因病變累及上胸段神經(jīng)根，呼吸淺快（36/min），已行氣管切開，并用簡易人工呼吸機(jī)
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5%葡萄糖鹽水 |
500 |
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維生素C |
10 |
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9:00 |
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牛奶 |
200 |
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10:00 |
37.4 |
108 |
30 |
17.3/9.3 |
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痰液 |
30 |
氣管內(nèi)分泌物較多，予吸痰，蒸氣吸入15min |
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12:00 |
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110 |
28 |
17.3/10.6 |
復(fù)合三B |
2 |
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消毒內(nèi)套管，氣管內(nèi)滴入慶大霉素數(shù)滴 |
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14:00 |
37.4 |
120 |
28 |
14.6/10.6 |
20%甘露醇 |
250 |
嘔吐 |
80 |
患者嘔吐二次，為淡黃色粘液 |
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15:30 |
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藕粉羹 |
200 |
痰液 |
30 |
吸痰，蒸氣吸入 |
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16:00 |
37.6 |
96 |
32 |
16/10.4 |
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尿 |
300 |
消毒內(nèi)套管，氣管內(nèi)滴入慶大霉素數(shù)滴 |
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患者氣管切開，簡易人工呼吸機(jī)，輔助呼吸，呼吸淺快，氣管分泌物多，病情危重，已出現(xiàn)缺氧后腦損害，已向值班醫(yī)師報告并予以處理，請繼續(xù)嚴(yán)密觀察病人呼吸及其他生命體征變化 |
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白班：徐敏 |
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6-16 |
17:00 |
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102 |
30 |
16/10.6 |
10%葡萄糖液 |
500 |
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維生素B6 |
4 |
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維生素C |
20 |
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地塞米松 |
2 |
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10%氯化鉀 |
10 |
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19:00 |
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尿 |
200 |
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6-16 |
12小時小結(jié) |
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攝入 |
1948 |
排出 |
640 |
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19:10 |
38 |
120 |
32 |
13.1/8.5 |
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痰液 |
100 |
患者血壓有下降趨勢，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，標(biāo)本已送檢。值班醫(yī)生考慮，患者可能已并發(fā)出血性胃炎
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胃液 |
60 |
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停地塞米松，改用干擾素，消毒氣管內(nèi)套管，滴入慶大霉素 |
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6-16 |
20:00 |
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114 |
28 |
128/ 9.3 |
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21:00 |
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116 |
30 |
12/9.2 |
10%葡萄糖液 |
500 |
尿 |
200 |
尿留標(biāo)本送檢靜脈滴入糖液 |
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西米替丁0.4g |
4 |
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22:00 |
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120 |
28 |
12/8 |
冰鹽水 |
100 |
胃液 |
100 |
胃管內(nèi)注入冰鹽水抽出胃液呈咖啡色 |
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去甲腎上腺素8mg |
8 |
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23:00 |
37.5 |
120 |
30 |
12.5/6.7 |
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24:00 |
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96 |
26 |
12/7.2 |
輸血 |
200 |
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患者呈淺昏迷，雙瞳等大 ，對光反應(yīng)遲鈍，血壓不穩(wěn)定，考慮由于上消化道出血，晚間抽出咖啡色胃液160ml，隱血試驗++++，呼吸仍靠呼吸機(jī)維持，喉頭分泌多，常予吸引，液體持續(xù)滴入，病情危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察
晚班 葉元 |
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6-17 |
1:00 |
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120 |
30 |
9.3/6.7 |
生理鹽水
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100
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胃液 |
80 |
抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，對光反應(yīng)射消失，心音不清，潮式呼吸
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多巴胺20mg |
2 |
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間羥胺20mg |
2 |
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1:30 |
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5.3/0 |
10%葡萄糖液 |
250 |
胃液 |
20 |
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1:40 |
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0 |
0 |
1.0/0 |
1%腎上腺素1mg |
1 |
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呼吸心跳停止，雙瞳散大8mm，靜脈推注三聯(lián)即予胸外心臟按壓。經(jīng)搶救無效，于2:05死亡 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.quanxiangyun.cn
夜班 張林 |
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異丙嗪1mg |
2 |
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阿托品1mg |
1 |
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三聯(lián)靜脈推注 |
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*晚、夜班記錄黑體字均應(yīng)用紅筆記錄
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