病例分析醫(yī)囑記錄單 病例示范

第三節(jié) 醫(yī)囑記錄單

一、醫(yī)囑記錄單書寫要求

1.醫(yī)囑記錄單分甲、乙兩種，甲種記錄單左半為長期醫(yī)囑欄，右半為臨時醫(yī)囑欄；乙種記錄單又分長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單兩種。上述兩種記錄單均可采用，但在同一醫(yī)療單位應(yīng)統(tǒng)一采用一種。

2.醫(yī)囑本上的醫(yī)囑由主管護(hù)士按醫(yī)囑種類分別抄入相應(yīng)的醫(yī)囑記錄單內(nèi)。長期醫(yī)囑應(yīng)注明起迄日期與時間，臨時醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行醫(yī)囑的日期與時間。

3.使用甲種醫(yī)囑記錄單者，其長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑兩欄應(yīng)同高對稱。

4.醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫，轉(zhuǎn)行時應(yīng)空一格寫。

5.藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫詞，不可用化學(xué)符號代替。

6.備用醫(yī)囑于執(zhí)行后立即抄錄于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期與時間，并在醫(yī)囑本上簽名。

7.各種診斷檢查或試驗，如纖維內(nèi)鏡檢查、胃液分析、放射性核素、X線造影等特種檢查的準(zhǔn)備工作可不抄（麻醉藥例外），只抄檢查或試驗的名稱，并須寫明時間。

8.留多次標(biāo)本的醫(yī)囑，例如留24h痰查結(jié)核菌連續(xù)三次者，每送檢一次，即在臨時醫(yī)囑欄（單）內(nèi)抄錄一次。

9.手術(shù)后醫(yī)囑處理：按麻醉記錄單上的術(shù)后醫(yī)囑，直接轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單及其他執(zhí)行單上。醫(yī)囑本上須以紅筆寫“手術(shù)后醫(yī)囑”，另一行用藍(lán)筆抄上所施麻醉及所行手術(shù)名稱。

10.遇有手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、整理醫(yī)囑或需要停止以前的一切醫(yī)囑等情況時，可寫明原因、日期及時間，并在其下劃一紅線，即表示停止以上醫(yī)囑。如因長期住院患者醫(yī)囑記錄單頁數(shù)太多，需要整理醫(yī)囑者，則將未停止的長期醫(yī)囑，按原開始日期順序抄錄一遍。

11.出院或轉(zhuǎn)院的醫(yī)囑，抄于臨時醫(yī)囑欄（單）內(nèi)，即表明停止以前全部醫(yī)囑。

12.青霉素過敏試驗結(jié)果記入臨時醫(yī)囑欄（單）內(nèi)，如寫“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆寫）。注：普魯卡因皮試未作規(guī)定。

13.患者死亡后，在臨時醫(yī)囑欄（單）內(nèi)寫明死亡于×?xí)r×分。

14.用藍(lán)筆記頁碼。

二、醫(yī)囑記錄單舉例

醫(yī)  囑  記  錄  單

姓名  方祥明  科別  消化  病區(qū) 五  床號  24住院號928124

注：表中三條粗黑橫線須用紅筆畫出