病例分析神經(jīng)外科門診記錄病例示范

1991-12-25  患者內(nèi)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3纖維型腦膜瘤于今年5月8日入院，5月21日手術(shù)切除腦膜瘤，6月27日出院回廣西賓陽休養(yǎng)，迄今已6月，今日來院復(fù)查，右側(cè)眼底視盤蒼白，邊緣模糊，左眼底正常，其他神經(jīng)系無異常。

處理

1.頭顱正側(cè)位X線片

2.頭顱CT檢查

3.腦電圖

4.必要時(shí)MRI檢查

陳茂林

急診記錄

姓名 王勝利 性別 男 年齡 49        門診號(hào) 910730

1991-7-30  19:30 騎自行車被汽車碰傷后昏迷及左耳流血半小時(shí)。

半小時(shí)前患者被一迎面開來的汽車撞倒，后枕部著地，當(dāng)即昏迷，左耳流血，由民警送來。送來途中曾嘔吐3次，均為胃內(nèi)食物。傷后持續(xù)昏迷，未再清醒，無抽搐發(fā)作。

檢查  呼吸14/min，脈搏60/min，血壓21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，深昏迷，重刺激無反應(yīng)。左前額有皮膚擦傷，后枕偏右有直徑5cm的頭皮裂口，無活動(dòng)性出血。頭部器官僅見左耳流血，其他無特殊。頸軟，克尼格征 ，胸部、心、肺及腹部無特殊。脊柱無畸形，四肢無明顯骨折。醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.quanxiangyun.cn

神經(jīng)系統(tǒng)  左側(cè)瞳孔散大0.6cm，對(duì)光反射消失。右側(cè)瞳孔直徑0.4cm，對(duì)光反射弱。角膜反射及咳嗽反射均消失。其他顱神經(jīng)無法檢查。右側(cè)肢體張力高，腱反射較左側(cè)高，右側(cè)Babinski征+。腹壁及提睪反射不能引出。

 處理

1.頭顱正側(cè)位X線片（床旁）

2.急癥血常規(guī)及出血、血凝時(shí)間

3.急癥頭顱CT檢查

4.剃光頭發(fā)

5.配血800ml

6.與民警交代，準(zhǔn)備急癥顱骨鉆孔探查及開顱術(shù)

初步診斷

1.顱腦損傷，特重型

2.顱內(nèi)血腫，特急型，左

3.顱底骨折，左顱中窩

4.頭皮裂傷，右枕

5.皮膚擦傷，左前額

丁華

（白如林）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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