病例分析中醫(yī)科門診記錄病例示范

復(fù)診、隨訪記錄

1991-3-30  患者出院二月，間歇服用小建中湯加味治療，病情平穩(wěn)，無明顯上腹部疼痛及噯氣泛酸，二便自調(diào)，脈緩，舌苔薄白，質(zhì)淡紅。今查血紅蛋白120g/L，大便隱血試驗陰性，胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍已基本愈合。醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.quanxiangyun.cn

建議

1.改用丸方香砂養(yǎng)胃丸治療2個月，以鞏固療效。

2.注意飲食調(diào)節(jié) ，防止復(fù)發(fā)。

3.眼科情況請眼科進(jìn)一步診治。

安小康

門診記錄（二）

姓名 張小芳 性別 女 年齡 48      門診號 910518

初診記錄

1991-5-18  雙膝關(guān)節(jié)酸痛5年，加重2月。

患者5年前因工作環(huán)境不良，久居潮濕處，致關(guān)節(jié)酸痛，時輕時重，部位不固定，冬天及雷雨季節(jié)疼痛加重，無明顯腫脹及功能障礙，間歇服藥尚能緩解。近二月來關(guān)節(jié)疼痛加重，以雙膝關(guān)節(jié)為主，活動受限，面色少華，表情痛苦，二便尚調(diào)。脈弦滑，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡。

檢驗  抗O800U，血沉45mm/h。

患者因工作勞累，正氣虛弱，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，閉阻筋脈肌肉，關(guān)節(jié)氣血運行受阻，不通則痛。

診斷

中醫(yī)：痹證（風(fēng)濕痹痛）

西醫(yī)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治法  祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)

方藥  獨活寄生湯加味

   獨活9.0 防風(fēng)9.0 桑枝寄生各15.0 懷牛膝9.0 海風(fēng)藤15.0 西秦艽9.0 紫丹參15.0 
           全當(dāng)歸9.0 炒杜仲15.0 炙甘草3.0  7劑，每日1劑，水煎2次，上下午分服。

安小康

復(fù)診記錄

1991-5-25  前投祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)方劑7劑，關(guān)節(jié)疼痛略見減輕，上下樓梯已不受限制。胃納見增，精神好轉(zhuǎn)，脈弦滑，舌苔薄白。前法尚效，守方不更，以資鞏固療效。

處方  原方加川桂枝9.0，7劑。服法同上。

安小康

（朱秋琴）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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