病例分析兒科門診記錄病例示范

復診記錄

1992-2-14  多動癥患兒上周開始服利他林治療，近日癥狀好轉，注意力不集中及情緒沖動稍見減少，學習成績好轉。

處理

1.匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S.20mg,每晨頓服

2.3周后復診

診斷

同上

江大山

急診記錄

姓名 吳佳英 性別 女 年齡 11個月   門診號920412

初診記錄

1992-4-12  8：30 反復驚厥、手足搐搦4小時。

患兒今晨4時許突然發(fā)生驚厥，發(fā)作時知覺消失，手足發(fā)生節(jié)律性抽動，面部肌痙攣，眼球上翻，大小便失禁，每次發(fā)作持續(xù)1~2分鐘，今晨已反復發(fā)生8次。

患兒過去并無產傷、發(fā)育障礙、傳染病史中毒病史。近半年內營養(yǎng)以牛奶為主，未服用魚肝油及鈣劑，上周在飲用生牛奶后曾腹瀉1周，應用新霉素治愈。醫(yī) 學 全 在 線 m.quanxiangyun.cn

體檢  T36.8℃,P120/min,R40/min,體重9kg，前囟2×2cm，平，有環(huán)狀禿發(fā)，咽不紅，頸軟，有輕度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，質軟，脾未捫及。檢查Chvostek征陽性，Trousseau征陽性，腓神經征（Lust征）陽性。

處理   初步診斷

1.檢驗測定血鈣、血磷、總蛋白、堿性磷酸酶    1.嬰兒手足搐搦癥

2.葡萄糖酸鈣注射液10%10ml+葡萄糖注射液      2.佝僂病，活動性

10%10ml，IV，緩慢

3.氯化鈣溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d

4.X線檢查尺、橈骨骺端、肋骨下肋軟骨交界處情況

江大山

（蘇淵）

臨床醫(yī)學病歷書寫示范

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