病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 精神病科門診記錄

出院小結(jié)

1992-3-10  患者女性，30歲，工人。因猜疑丈夫有外遇，加害于己8個(gè)月，消極3周，于1991年12月12日入院。病前性格內(nèi)向，敏感多疑。家族中舅父和表兄有“精神病”史。入院時(shí)檢查軀體及神經(jīng)系未見異常。精神檢查見儀容不整，接觸被動(dòng)，對(duì)周圍環(huán)境懷有戒心，情感淡漠，有言語(yǔ)性幻聽及牽連觀念，嫉妒，被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇。智力正常，自知力缺失。血、尿、糞常規(guī)檢查結(jié)果正常，肝、腎功能，胸部透視，心電圖均正常。診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型。給予氯丙嗪治療，400mg/d，1個(gè)半月后精神癥狀好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后癥狀基本消失，現(xiàn)服維持量350mg/d，今日出院，住院90天。

出院診斷  精神分裂癥，偏執(zhí)型 近期療效  痊愈

囑咐

1.全休壹月，門診隨訪

2.繼續(xù)服用氯丙嗪午150mg，晚200mg，鹽酸苯海索（安坦）2mg,bid

趙大年/于正平

隨訪、復(fù)診記錄

1992-4-10  患者由其母親秦英陪同前來(lái)復(fù)查。出院1個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持服藥，在家能操持家務(wù)，與丈夫相處融洽。

精神檢查  儀容整潔，接觸良好，情感流露正常，妄想、幻覺消失，智力正常，對(duì)過(guò)去病態(tài)言行有正確認(rèn)識(shí)，自知力恢復(fù)正常。醫(yī) 學(xué) 全 在線m.quanxiangyun.cn

處理 診斷

1.繼續(xù)服用氯丙嗪100mgtid，安坦2mg bid       精神分裂癥，偏執(zhí)型

2.注意自我鍛煉，逐步改變內(nèi)向性格緩解痊愈期

3.3月后門診復(fù)查

于正平

（吳萍嘉）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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