病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 神經(jīng)科門診記錄

第十節(jié) 神經(jīng)科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 李希順 性別 男 年齡 50歲      門診號(hào) 910329

初診記錄

1991-3-29  右半身活動(dòng)不靈，問之不答3天。

患者高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg)，血脂增高3年。3天前晨4時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者右半身活動(dòng)不靈，問之不答，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，意識(shí)清楚，血壓18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，擬診“腦血栓形成”，對(duì)癥治療無改善，故送來我院門診。患者自15歲起發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)困難，5年前經(jīng)我院肌電圖確診為先天性肌強(qiáng)直癥。其父、兄、姪女有同樣病史。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.quanxiangyun.cn

體檢  血壓24.0/14.4kPa，心率78/min，律齊；神經(jīng)系檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語、右側(cè)偏癱伴感覺減退，淺反射消失，深反射活躍。叩擊肱二頭肌、魚際肌均出現(xiàn)肌球，左手握拳，不能立即放松。

處理    住院 初步診斷

       1.缺血性卒中，左頸動(dòng)脈系

      2.先天性肌強(qiáng)直癥

      3.高血壓癥

       4.高脂血癥

張化琦

出院小結(jié)

1991-4-26  患者突然右半身癱瘓伴運(yùn)動(dòng)性失語3天，經(jīng)外科對(duì)癥處理無明顯改善，于1991-3-29收入我院。腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞，確診為左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)活血化瘀、改善微循環(huán)，降脂等治療及癱肢活動(dòng)鍛煉，病情好轉(zhuǎn)。肌力：右上肢Ⅲ級(jí)，右下肢Ⅳ級(jí)；運(yùn)動(dòng)性失語亦有改善，表達(dá)較前清楚。住院4周。今日出院。

囑咐         出院診斷

1.腦益嗪50mg/3d，復(fù)方路丁2片3/d          1.大腦中動(dòng)脈血栓形成，左

2.避免情緒激動(dòng)，保持血壓穩(wěn)定   2.高血壓癥，Ⅲ期

3.堅(jiān)持患肢功能鍛煉  3.高脂血癥

4.門診隨訪          4.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型

鄧倚天/曾大寧

復(fù)診記錄

1991-5-26  患者出院后繼續(xù)服用腦血管擴(kuò)張藥，保持血壓穩(wěn)定，至今已滿1月。

檢查  血壓24.0/14.4kPa，心率76/min，無雜音。神經(jīng)系檢查：答問切題，緩慢；右側(cè)偏癱及感覺障礙稍好轉(zhuǎn)，叩診性肌球陽(yáng)性。醫(yī) 學(xué) 全在線m.quanxiangyun.cn

處理  腦益嗪、復(fù)方路丁同前繼續(xù)服用，保持血壓穩(wěn)定，堅(jiān)持癱肢功能鍛煉。

張化琦

1991-10-26  患者出院后繼續(xù)服藥及功能鍛煉，定期測(cè)量血壓已滿半年。

體檢  血壓24.0/14.4kPa，心率78/min，無雜音。神經(jīng)系復(fù)查：答問切題，語流稍慢，發(fā)音清楚。右上、下肢肌張力偏高，肌力右上肢接近Ⅳ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)，感覺障礙基本恢復(fù)，叩擊性肌球依舊。

結(jié)論  高血壓病Ⅲ期，左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成恢復(fù)期，先天性肌強(qiáng)直癥。

建議  繼續(xù)服用腦益嗪、復(fù)方路丁，保持血壓穩(wěn)定，堅(jiān)持癱肢功能鍛煉。

張化琦

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