病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 神經(jīng)科門診記錄

門診記錄（二）

姓名 吳含珠 性別 女 年齡 16歲  門診號(hào) 910429

初診記錄

1991-4-29  左上下肢反復(fù)發(fā)作抽搐9月。

1990-7-28晨起，突然左側(cè)肢體無(wú)力，上肢屈曲，下肢伸直狀，言語(yǔ)笨拙，意識(shí)清晰，3天后恢復(fù)如常。同年9月4日又出現(xiàn)類似發(fā)作，亦在3日后恢復(fù)。10月14日夜睡眠中突發(fā)左側(cè)肢體抽搐，兩眼上翻，小便失禁，持續(xù)3～4分鐘。同年11月3日，1986年1月5日，24日，3月30日出現(xiàn)類似抽搐發(fā)作，重時(shí)伴意識(shí)障礙。平時(shí)左上肢時(shí)有輕微抽動(dòng)。曾在外院做腦電圖有異常改變。服用丙戊酸鈉有效。1980年因騎自行車跌傷頭部，無(wú)短暫昏迷、暈厥等情況。無(wú)類似家族史。無(wú)食生豬肉史。

體檢  神志及語(yǔ)言清楚，智力正常。顱神經(jīng)未見陽(yáng)性改變。左側(cè)上、下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，跛行步態(tài)。其余神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，眼底視盤無(wú)水腫。

處理          初步診斷

1.繼續(xù)服用抗癲癇藥（丙戊酸鈉0.2g3/d）     1.癥狀性癲癇

2.待床住院檢查      2.腦內(nèi)占位性病變（幕上）

       3.腦寄生蟲�。�

張化琦

急診記錄

姓名 鄭巧蓮 性別 女 年齡 46歲    門診號(hào) 910509

初診記錄

1991-5-3  8:45 頭痛、視力驟減3小時(shí)。

今晨突感頭暈、頭痛，伴雙眼視物不清，頭痛呈裂開樣。進(jìn)食后嘔吐，吐出所有食物，以往無(wú)頭痛史。有高血壓10余年，最高26.7/14.7kPa血壓升高時(shí)感頭昏、頭痛，甚至嘔吐；無(wú)視物改變。平日服降壓藥，血壓維持22.7/12～13.3kPa間，近日未服降壓藥。病前無(wú)感冒、發(fā)熱史，無(wú)外傷史。

體檢  神清、語(yǔ)言清晰，血壓26.7/13.3kPa，結(jié)膜無(wú)充血。雙瞳孔直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。眼底：視盤邊緣清，動(dòng)脈變細(xì)，未見出血灶。指測(cè)眼壓不高。鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸軟，心率62/min，律齊，呼吸音清晰，腹軟，無(wú)壓痛。四肢肌力Ⅴ級(jí)，腱反射對(duì)稱，克尼格征陰性。未引出病理反射，全身無(wú)感覺(jué)障礙。

處理           印象

1.利血平|m|Mstat    1.高血壓病，Ⅲ期

2.20%甘露醇250mlVDstat         2.蛛網(wǎng)膜下腔出血？

3.檢驗(yàn)：血白分，尿常規(guī)+尿糖    3.高血壓腦�。�

4.腰穿

5.心電圖

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