病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 呼吸內科門診記錄

第四節(jié) 呼吸內科門診記錄

門診記錄（一）

姓名  林長生  性別  男  年齡  68歲   門診號 911207

初診記錄

1991-12-7  患者反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰發(fā)作7～10天即可好轉，每年發(fā)作數(shù)次。1980年以來逐漸加重，每次發(fā)作持續(xù)3個月以上，天氣轉暖始緩解。上樓、干重活時有氣急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫，且靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后癥狀又發(fā)作。

體檢  體溫36.1℃,脈搏104/min，呼吸32/min，血壓12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中，邊緣鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。

檢驗  血像  白細胞計數(shù)11×10⁹/L，中性80%。醫(yī).學.全.在.線.m.quanxiangyun.cn

胸透  提示慢性支氣管炎，兩下肺感染，肺氣腫。

處理  住院

初步診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

3.慢性肺源性心臟病，心力衰竭

李斌

出院小結

1992-1-5  患者男性，68歲，上海越劇院退休琴師，因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示兩肺透亮度增加，紋理增多，紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。血氣分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心電圖：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)3次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素、鏈霉素、超聲霧化、利尿劑等治療，患者咳嗽、咯痰減少，心悸，氣急好轉，肝回縮至肋下2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。今日出院回家休養(yǎng)。住院29天。

出院診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齒

囑咐

1.謹防受涼感冒

2.繼續(xù)服用鹽酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶堿0.1g  3/d；棕色合劑10ml 3/d

3.門診隨訪

羅興文/張振玉

復查、隨訪記錄

1992-3-5  患者出院二月，自覺咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉，食欲進步，未曾受涼感冒，并繼續(xù)服用必漱平，氨茶堿藥物，癥狀未見加重。

檢查  體溫36.3℃,脈搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端發(fā)紺輕度，頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流征弱陽性，兩肺上部干羅音甚少，兩肩胛區(qū)未聞濕羅音。心尖搏動劍突下不明顯。肝肋緣下1cm，脾未觸及。

處理

1.繼續(xù)注意休息，謹防受寒感冒

2.化痰鎮(zhèn)咳藥劑可間歇服用

3.三月后復查X線胸片及心電圖

4.門診隨訪

李斌

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