病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 呼吸內(nèi)科門診記錄

急診記錄（一）

姓名  辛憶楚  性別 男  年齡  32歲  門診號 910708

初診記錄

1991-7-8  12：40  體溫39.1℃，發(fā)熱、咳嗽一日余。

患者于前晚受涼后，昨凌晨開始畏寒、發(fā)熱，伴頭痛，咯少許白色粘痰，今晨癥狀加重，并感左上腹痛。無胸痛。發(fā)熱39.4℃,曾服APC，出汗頗多，咳嗽加劇，神志淡漠，車送來院。昨起小便未解。平素身健。

體檢  BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮膚蒼白，肢體濕冷，無發(fā)紺，無瘀點。頸軟，心率102/min，律齊，無雜音。左下胸濁音，呼吸音低，可聞及少許濕羅音。腹平坦，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。

檢驗  血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)21×10⁹/L，中性94%，淋巴6%。

處理       初步診斷

  1.急癥留觀，病危          中毒性肺炎，左下葉。

  2.氧吸入       王林

  3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

  4.5%碳酸氫鈉注射液250mlVD30gtt/min

  5.血培養(yǎng)及藥敏試驗，腎功能及CO2結(jié)合力測定

  6.X線胸片，床邊

  7.測血壓、脈搏及呼吸，qh

  8.青霉素400萬U+5%葡萄糖液250ml  VD

  氨芐青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml  VD

王林

1991-7-8  14：00

胸片示左下肺大片均勻致密影，CO₂結(jié)合力24Vol%。已進(jìn)液體1000ml，仍無尿，肢體仍涼。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

處理  5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+多巴胺40mg  VD  40g++/min      王林

1991-7-8  14：30

   BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。       王林

1991-7-8  15：00

   BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢體轉(zhuǎn)暖。

處理  住院         王林

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