病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

二、神經(jīng)外科病歷舉例

入院記錄

鄭金娥，女，30歲，廣西賓陽人，漢族，廣西賓陽紙板廠工人。因右眼視力進行性減退，眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，當(dāng)天記錄。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力 突然減退，視物模糊不清，有雙影。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。曾在當(dāng)醫(yī)院按“右眼視神經(jīng)萎縮”治療，未見效果�，F(xiàn)因右眼失明，伴有泌乳現(xiàn)象、閉經(jīng)已2年，病情逐漸加重，特來滬求醫(yī)。

平素體分健。3歲時患過“庥疹”，否認(rèn)其他外傷，手術(shù)及藥物過敏史。

出生 于原籍，在當(dāng)?shù)毓ぷ�，未到過外地。無煙酒嗜好。月經(jīng)3/31～32，血量中等，無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，1984年人工流產(chǎn)，1987年足月生產(chǎn)一女孩，健康，末次月經(jīng)1989年6月。丈夫健在。

父親有高血壓多年，母、兄、妹均健在，否認(rèn)其他病史。

體格檢查   體溫37℃，脈搏80/min，呼吸80/min，血壓 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位，神志清，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無壓痛。頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無血管性雜音。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn) 。胸壁無壓痛，乳房對稱，擠壓時有乳法溢出。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及摩 擦音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心界不擴大，心律齊，P₂＞A₂。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部微隆，對稱，腹式呼吸存，未見腸型畸動波。腹軟，無肌緊 張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腸鳴音正常。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查   意識清楚、語言確切，記憶力減退，定向力、計算力均無障礙。無幻覺、妄想、猶疑、欣快、激動。表情憂郁。無強迫觀念及情感、思想、行為分裂等表現(xiàn)。嗅覺正常。視力：右眼失明，左眼0.8。視野左側(cè)正常。眼底：右側(cè)視盤蒼白，邊緣模糊；左側(cè)邊界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，動、靜脈比例1：4。右眼上瞼下垂，眼球外突、固定、處于外展位，露白0.2cm，向內(nèi)運動受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圓形，對光反射直接、間接均消失。面部感覺存在，對稱。張口無偏斜。右側(cè)角膜反向遲鈍，左側(cè)正常。面肌對稱，露齒、鼓頰、聽力正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。無聲音嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。伸舌居中，舌肌無萎縮。全身感覺存在。四肢活動不受限，肌力V級，無不自主運動。全身淺、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經(jīng)功能正常。醫(yī).學(xué).全.在.線m.quanxiangyun.cn

檢驗及其他檢查  血紅蛋白110g/L，紅細胞3.7×10¹²/L，白細胞計數(shù)6×10⁹/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，單核3%，嗜酸粒細胞計數(shù)88×10⁹/L。出血時間2min,血凝時間

頭顱X線平片：視神經(jīng)孔位見右側(cè)輪廓模糊，鄰近有組織塊影與其重疊，右眶上裂蝶骨嵴 輪廓不夠清楚。右頸側(cè)動脈造影：提示大腦前動脈向?qū)��?cè)移位，大腦中動脈起始部受壓向，呈弧形移位。

腦電圖檢查：各區(qū)彌散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度異常腦電圖。

CT檢查：右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。

入院病歷

主訴 右眼視力進行減退、眼球突出、失明已7年，閉經(jīng)2年。

現(xiàn)病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力 突然減退，視物模糊不清，且有視物成雙。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。在賓陽縣醫(yī)院就診，曾診斷為“右眼視神經(jīng)萎縮”右眼視神經(jīng)萎縮，經(jīng)服藥（藥名不詳）、針炙、埋線等多種方法治療，未見效果，視力繼續(xù)減退。1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。左眼視力無障礙。嗅覺存在。1987年足月生產(chǎn)一女兒嬰，

間無發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。近期在上�！痢林行尼t(yī)院就診，經(jīng)行右側(cè)頸總動脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3部位有占位性病變，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)來本院。

過去史 平素體健，3歲時曾患過“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史及皮膚病史。幼年接種牛痘，未接受其他預(yù)防接種。

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