病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無眼紅痛、耳流膿、耳痛、鼻流膿涕、咽痛等病史。

  呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。

  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

  血液史：無皮膚粘膜反復(fù)出血、瘀點、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。

  運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。

  外傷、手術(shù)、中毒及藥物過敏史：無。

個人史   出生于廣西賓陽縣。20歲中學(xué)畢業(yè)后，分配在廣西賓陽紙板廠工作至今。未到過外地?zé)o煙酒嗜好。未吃過生魚、生肉。否認(rèn)與動物密切接觸史。

10月足月生產(chǎn)一女嬰，健在。未次月經(jīng)1989年6月。丈夫健康。

家族史  父親患高血壓病、母、兄、妹各一人均健在，否認(rèn)有類似病史。

體格檢查

一般情況  體溫37℃，脈搏80/min,呼吸18/min ，血壓12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，體重50kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位。表情憂郁，意識清楚，對答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無水腫、黃染、多汗，無皮診、紫癜。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

  頭顱：無畸形，無壓痛、外傷疤痕。頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無脫發(fā)。

  眼部：眉毛無脫落，脻毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。余詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

  耳部：兩側(cè)耳部郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突部無壓痛，聽力粗測正常。

  鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞，無流涕，鼻中隔無偏曲，各鼻竇部無壓痛。

  口腔：口唇無發(fā)紺及皰疹，無齲病、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌苔黃，質(zhì)紅，稍干燥�？谇徽衬�無出血及漬瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。

頸部 對稱，頸靜脈無怒張，頸部右側(cè)稍飽滿（3天前曾行右側(cè)頸動造影）。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部 胸 廓外形正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常，肋弓角約90°胸壁無腫塊、無壓痛及擴張血管，雙乳對稱下垂，擠壓有乳汁溢出。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)正常。

     觸診：語音震顫兩側(cè)盯等，無摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度約4cm。

     聽診：呼吸及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強及減低現(xiàn)象，無摩擦音及干濕羅音。

  心臟  視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。

     觸診：心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦
       感。

     叩診：左右心界正常，如右表：鎖骨中線距前正中線9.5cm。

     聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P₂＞A₂，無心包摩擦
       音。

腹部　 視診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動波，臍部下凹。

     觸診：腹柔軟，無壓痛及跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1cm
      劍突下3cm，肝緣銳、軟、表面光滑、無壓痛，膽囊、脾及雙腎均未觸及。

     叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，腹部
      無移動性濁音。

     聽診：腸鳴音正常，4～5／min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜
      音。

外陰及肛門　 外生殖器發(fā)育正常，陰毛不稀硫。肛門處無外痔，肛門、處無處痔、肛裂、瘺管和皮診。

脊柱及四肢  脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力與肌力正常，肌肉未見萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙，甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

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