第8題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)；
1．免疫球隊(duì)蛋白的基本結(jié)構(gòu)
Ig單體由兩條相同的重鏈和兩條相同的輕鏈借鏈間二硫鍵連接組成。重鏈（H）近氨基端1/4或1/5區(qū)域內(nèi)的氨基酸、輕鏈（L）近氨基端1/2區(qū)域內(nèi)的氨基酸多變，稱為可變區(qū)（V區(qū)），該區(qū)內(nèi)某些區(qū)段的氨基酸具有更大的變異性，稱為超變區(qū)（HV區(qū)）。重鏈和輕鏈?zhǔn)Ｓ嗖糠值陌被峤M成和排列順序相對(duì)穩(wěn)定，稱為恒定區(qū)（C區(qū)）。
2．免疫球蛋白的功能區(qū)
Ig多肽鏈分子通過反復(fù)折疊可行成若干球形結(jié)構(gòu)，這些球形結(jié)構(gòu)具有不同的生物學(xué)作用，稱為Ig的功能區(qū)。輕鏈有VL和CL兩個(gè)功能區(qū)；IgA、IgG、IgD重鏈有VH、CH1．CH2和CH3四個(gè)功能區(qū)；IgM和IgE重鏈恒定區(qū)有四個(gè)功能區(qū)，即多一個(gè)CH4功能區(qū)。各區(qū)主要功能如下：VH和VL是與抗原決定簇特異性結(jié)合的部位；CH1-3和CL為Ig同種異型的遺傳標(biāo)志所在處；IgG的CH2和IgM的CH3是補(bǔ)體（C1 q）的結(jié)合部位，參與補(bǔ)體激活；IgG的CH2/CH3和IgE的CH4有親細(xì)胞活性，能與具有Fc受體的組織細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生調(diào)理作用、ADCC作用或引發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)。
3．免疫球蛋白的酶解片段
用木瓜蛋白酶水解IgG分子，可將其裂解為三個(gè)片段，即兩個(gè)完全相同的抗原結(jié)合片段（Fab）和一個(gè)可結(jié)晶片段（Fc）。用胃蛋白酶水解IgG分子，可將其裂解為一個(gè)大分子F（ab′）2片段和若干無活性小分子多肽片段，稱pFc′。
4．免疫球蛋白的其他成分
Ig除輕鏈和重鏈外某些類型的Ig 還含有其他輔助成分分別是J鏈和分泌片（SP）。J鏈?zhǔn)且桓缓腚装彼岬亩嚯逆溣蓾{細(xì)胞合成主要功能是連接單體Ig分子使其成為多聚體IgA的二聚體和IgM的五聚體均含J鏈；IgG、IgD和IgE常為單體，不含J鏈。SP又稱分泌成分（SC），為一含糖肽鏈，由粘膜上皮細(xì)胞合成和分泌，以非共價(jià)形成結(jié)合于IgA二聚體上，使其成分分泌型IgA(SIGA)。SP的作用是使IgA分泌到粘膜表面，行使粘膜免疫作用，同時(shí)SP還可保護(hù)SIGA的絞鏈區(qū)，使其免受蛋白水解酶的降解。
第9題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：急性心肌梗死的治療措施；
治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。
1．監(jiān)護(hù)和一般治療
對(duì)明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。
（1）休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。
（2）吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。
（3）監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時(shí)監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。
（4）護(hù)理：心理、生活、飲食、活動(dòng)等的護(hù)理與指導(dǎo)。
（5）建立靜脈通路。
（6）立即嚼服阿司匹林150～300mg。
2．解除疼痛
（1）嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。
（2）疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定（地西泮）10mg肌內(nèi)注射。
（3）試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注（用法見心力衰竭治療）。④心肌再灌注治療。
3．再灌注心肌
本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運(yùn)重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。
（1）介入治療（PCI）
①直接PTCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死；心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓禁忌證；無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流≤TIMIⅡ級(jí)；發(fā)病12小時(shí)以上者不宜行該治療。
②支架置入術(shù)：可以對(duì)PTCA的患者實(shí)行該方法；。
③補(bǔ)救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級(jí)，宜實(shí)行補(bǔ)救性PCI。
④溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動(dòng)脈造影及PCI。
（2）溶栓治療
①目標(biāo)：盡早開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈；盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能；降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后；預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。
②適應(yīng)證：心電圖至少兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)�。�12小時(shí)，年齡＜75歲；ST段抬高心肌梗死患者＞75歲，可以謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療；ST段抬高心肌梗死起病12～24小時(shí)，仍然有胸痛及ST段抬高者。
③禁忌證：近1年內(nèi)的腦血管意外；3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或嚴(yán)重外傷或分娩；2～4周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血；2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管；疑有或確診有主動(dòng)脈夾層；頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動(dòng)靜脈畸形；正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者；重度未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重的高血壓病史；2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。
④常用的溶栓藥物：鏈激酶（SK）；尿激酶（UK）；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。
⑤溶栓療效評(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈造影直接觀察；臨床再通的標(biāo)準(zhǔn)：a．開始給藥后2小時(shí)內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b．開始給藥后2小時(shí)內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c．開始給藥后2～4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d．CK-MB的峰值前移到距起病14小時(shí)以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。
4．消除心律失常
（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。
（2）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，立即采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。
（3）竇性心動(dòng)過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。
（4）Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)做臨時(shí)心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。
（5）室上性快速心律失常可用胺典酮、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。
5．控制休克
（1）補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升＞18cmH2O，肺楔嵌壓＞15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴(kuò)容得以糾正。
（2）應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔嵌壓和心排出量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。
（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動(dòng)脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時(shí)，可試用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓。
（4）其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心甙等。
6．治療心力衰竭
心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴(kuò)張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。
7．其他治療
（1）β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可以改善其預(yù)后。地爾硫䴗有類似效果。
（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。
（3）抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用；有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時(shí)后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時(shí)間在正常；的兩倍左右（試管法20～30min）。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。
（4）極化液療法：可以促進(jìn)心肌的糖代謝，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。
8．恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理（介入治療或CABG）。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。
9．并發(fā)癥的處理
（1）并發(fā)栓塞時(shí)，用溶栓治療和（或）抗凝治療；
（2）心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；
（3）心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高；
（4）心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。
10．右心室心肌梗死的處理
右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動(dòng)脈楔嵌壓達(dá)15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補(bǔ)充而低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。
11．非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施：
（1）不宜溶栓治療，對(duì)于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。
（2）對(duì)于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。
