山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)歷年內(nèi)科（2007年題)-問答題2
肝性腦病發(fā)生在嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體分流的基礎(chǔ)上，臨床上主要表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂(如性格改變、智力下降、行為失常、意識障礙等)以及運動和反射異常(如撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進(jìn)和病理反射等)。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變，可將肝性腦病的臨床過程分為四期。分期有助于早期診斷、預(yù)后估計及療效判斷。
一期(前驅(qū)期) 焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫(flapping tremoI’)。
二期(昏迷前期) 嗜睡、行為異常(如衣冠不整或隨地大小便)、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。 三期(昏睡期) 昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射冗進(jìn)，錐體束祉常陽性。 四期(昏迷期) 昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 m.quanxiangyun.cn。
5) 淋巴瘤的分期及其治療原則：
工期病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)(I)或單個結(jié)外器官局部受累(IE)。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(i11)�？砂槠⒗奂�(I]I S)、結(jié)外器官局限受累(HIE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期 1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。累及的部位可采用下列記錄符號：E，結(jié)外；X，直徑lOcm以上的巨塊；M，骨髓；S，脾；H，肝；0，骨骼；D，皮膚；P，胸膜；L，肺。為提高臨床分期的準(zhǔn)確性，腫大的淋巴結(jié)也可穿刺涂片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢查，作為分期的依據(jù)醫(yī).學(xué).全,在.線搜.集 。每一個I臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B二組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因；②6個月內(nèi)體重減輕10％以上；③盜汗：即入睡后出汗。
【治療】 1.以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療 2.生物治療。 3.骨髓或造血干細(xì)胞移植。 4、手術(shù)治療。
6) 系統(tǒng)性硬化的診斷：
根據(jù)雷諾現(xiàn)象、皮膚表現(xiàn)、內(nèi)臟受累以及特異性抗核抗體等，診斷一般不難。1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SSc分類診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：1．主要指標(biāo)近端硬皮病：對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起。類似皮膚改變同時累及肢體的全部、顏面、頸部和軀干。2．次要指標(biāo)①指端硬化：硬皮改變僅限于手指；②指端凹陷性瘢痕或指墊變薄：由于缺血指端有下陷區(qū)，指墊組織喪失；③雙肺底纖維化：標(biāo)準(zhǔn)x線胸片雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀，并已確定不是由原發(fā)于肺部疾病所致。具備上述主要指標(biāo)或≥2個次要指標(biāo)者，可診斷為SSco診斷SSc后，再根據(jù)皮損分布和其他臨床特點，進(jìn)一步分為彌漫型、局限型或CREST綜合征。
7)急性左心衰的治療原則：
1．患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
2．吸氧 使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3．嗎啡 嗎啡3～5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。
4．快速利尿除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。
5．血管擴(kuò)張劑 以硝酸甘油、硝普鈉或rhBNP靜脈滴注。
6．正性肌力藥]可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；
7．洋地黃類藥物可考慮用毛花苷c靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。
8．機(jī)械輔助治療。 待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。
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