解剖和病理概要
1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五個屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包繞。在手掌處，小指的腱鞘與尺側滑液囊相溝通，拇指的腱鞘則與橈側滑液囊相通。而示指、中指和無名指的腱鞘則不與任何滑液囊相溝通。尺側滑液囊與橈側滑液囊有時在腕部經(jīng)一小也互相溝通。因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無名指有腱鞘發(fā)生感染時，常局限在各自的腱鞘內，雖有時亦可擴散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊（圖12-5)。
圖12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部間隙的解剖位置示意圖
2.手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為常腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，內界為小魚際肌，外界為大魚際肌。此間隙被常腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔，分為尺側和橈側兩個間隙。尺側的稱為掌中間隙，橈側的稱為魚際間隙（圖12-5)。示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿蚓狀肌蔓延而引起魚際間隙感染；中指與無名指腱鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙。
3.淋巴手指和掌部淋巴毛細管網(wǎng)與淋巴管，除極少數(shù)引流到前臂外，大部分經(jīng)指蹼間隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背腫脹嚴重，而手掌部本身反不易發(fā)生腫脹波動。
急性化膿性腱鞘炎和膿性滑囊炎
病因手的掌面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見。
臨床表現(xiàn) 病情發(fā)展迅速，24小時后，疼痛及局部炎癥反應即較明顯。典型的腱鞘炎體征為：
1.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。
2.患指所有的關節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。
3.任何微小的被協(xié)的伸指運動，均能引起劇烈疼痛。
4.檢查時，沿整個腱鞘均有壓痛�；撔匝装Y局限在堅韌的鞘套內，故不出現(xiàn)波動。
由于感染發(fā)生在腱鞘內，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時有全身癥狀�；撔噪烨恃兹绮患皶r切開引流或減壓，鞘內膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴散到腕部和前臂。
尺側滑液囊和橈側滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇指及大魚際處。
治療 早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療仍無好轉，應早期切開減壓，以防止肌腱受壓而壞死。
在手指側面作長切口，與手指長軸平行。不能在掌面正中作切口，否則易使肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮，影響患指伸直。手術時要小心認清腱鞘，不能傷及血管和神經(jīng)。尺側滑液囊和橈側滑液囊感染時，切口分別作小魚際及大魚際處（圖12-6)。切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。另一種方法是在腱鞘和滑囊上作兩個小切口，排出膿液，然后分別插入細塑料管進行沖洗。術后從一根細塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。
圖12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部間隙感染的手術切口
手掌深部間隙感染
病因掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起；魚際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。醫(yī).學.全.在.線m.quanxiangyun.cn
臨床表現(xiàn)和治療
1.掌中間隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無名指和小指處于半屈位，被動伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、白細胞計數(shù)增加等。
治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內無好轉，應及早切開引流。縱行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應超過手掌無側橫紋，以免損傷動脈的掌淺弓。用止血鉗撐開皮下組織，即可達掌中間隙（圖12-6)。亦可在無名指相對位置的掌遠側橫紋處作一小橫切口，進入掌中間隙。
2.魚際間隙感染大魚際和拇指指蹼明顯腫脹，并有壓痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活動受限，特別是拇指不能對掌。伴有全身癥狀。
一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚際最腫脹和波動最明顯處。亦可拇指、示指間指蹼（“虎口”)處作切口，或在第二掌骨橈側作縱切口（圖12-6)。
