四、脊柱骨折的治療選擇
我國對脊柱骨折的治療有悠久的歷史，1749年出版的中國醫(yī)學巨著《醫(yī)宗金鑒》中，對于治療脊柱損傷的方法和器械的論述已較完善，也是國內(nèi)外治療脊柱骨折的最早記錄。其中記述的“攀索疊磚”法，就已科學地采用自身重力牽引及脊柱后伸方法進行脊柱骨折的復位（圖73－10)。在過去10多年里，在國外，脊柱骨折的治療發(fā)展很快，1775年脊柱CT掃描的發(fā)展更促進了治療的發(fā)展。國內(nèi)目前還在普遍使用的老式脊突鋼板（Holdworth鋼板)由于不能滿意復位骨折，而且固定不牢固，術(shù)后病人常殘留腰痛，在北美已棄置不用，為比較先進的Harrington手術(shù)法、Lugue手術(shù)法、Galveston手術(shù)法及Steffee或Dick手術(shù)法等所取代。近幾年來，北京協(xié)和醫(yī)院和國內(nèi)一些單位也已經(jīng)逐漸開展應用上述新技術(shù)。
圖73-10 攀索疊磚法
�。ㄒ�)單純楔狀壓縮骨折的治療 輕型的壓縮骨折，可以采用保守治療方法。天津醫(yī)院骨科發(fā)掘我國古代醫(yī)學遺產(chǎn)，創(chuàng)建了“墊枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法（圖73－11)。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應消退后即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結(jié)果（圖73－12)。此法的缺點是需較長時間的臥床，且對一些比較嚴重的壓縮骨折，有時復位不夠滿意。我們經(jīng)驗認為，對于椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好用兩根Harrington棍進行手術(shù)或Dick法復位固定�？梢允构钦劢馄蕪臀�，而且術(shù)后兩周即可帶石膏圍腰或支具下地活動。
圖73-11 墊枕背伸肌鍛煉法
圖73-12 墊枕背伸鍛煉獲良好結(jié)果
①骨折初時；②背伸鍛煉３個月后
�。ǘ�)旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折的治療 用Harrington棍法，不能矯正旋轉(zhuǎn)，最好用Luque棍或Dick法進行矯正與固定。兩根“L”型金屬棍，放在棘突基底兩側(cè)，用每一個椎板下穿過的Luque鋼絲固定到骨折部位上、下方各三個椎體椎板上，通過彎好弧度的Luque棍的杠桿作用和擰緊Luque鋼絲所產(chǎn)生的矯正力，可以矯正旋畸形，并牢固固定骨折。如不合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1周后即可下地活動。
�。ㄈ�)爆裂型骨折的治療 如不合并嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，損傷又在兩周以內(nèi)者，可以用雙Harrington法，撐開矯正，或用Dick手術(shù)；可以獲得滿意的結(jié)果（圖73－13)。復位后需融合相鄰兩個椎間隙，因為CT常顯示在爆裂型骨折中，相鄰的上、下兩個椎間盤均有損傷，如不融合，日后取棍后會出現(xiàn)腰痛。使用本法時，如前縱韌帶完整，則很容易恢復椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時，需行前路減壓術(shù)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重者；②就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就復位比較困難)；③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內(nèi)，使髓腔管變窄超過30％以上者，預示后縱韌帶已有明顯損傷，使用后路手術(shù)方法已無法使骨折片復位。Kostuik復習了日本和多倫多治療脊柱骨折的結(jié)果后證實，前路減壓術(shù)能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復。
圖73-13 爆裂型骨折的治療①術(shù)前，骨折脫位；②術(shù)后，側(cè)位；③術(shù)后，正位
前路手術(shù)方法為病人取側(cè)臥位，腰椎骨折由腎切口進入，胸腰段骨折則經(jīng)切除第10肋之胸腹聯(lián)合切口進入，結(jié)扎節(jié)段血管后，切開并向側(cè)方推開椎前胸膜壁層，從腰椎側(cè)方向椎體前方剝離骨膜，先掀起骨膜再進行骨折的處理，有助于防止血管損傷。然后切除骨折處的椎間盤，此時先找出椎間孔前緣，保護好神經(jīng)和脊髓，再用咬骨鉗咬除病椎骨質(zhì)（保留作植骨用)，靠后部分可用電鉆磨（圖73－14之①②)。對于旋入椎管腔內(nèi)的骨片，可用刮匙將骨片旋轉(zhuǎn)回原來的部位，減除脊髓的壓迫（圖73－14之③)。直至看到對側(cè)硬脊膜，然后進行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手將脊柱由后向前推頂?shù)耐瑫r，將腓骨卡入，恢復椎體前緣高度（圖73－14之④)。然后在植骨塊的兩側(cè)再植入一些松質(zhì)骨。
圖73-14 前路手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)型脊柱骨折①剝離骨膜②咬除病椎骨質(zhì)；③使骨片復位；④植骨
