糖尿病酮癥酸中毒

　　酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥。其病死率在不同國家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為1％～19％；10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中，70％是酮癥酸中毒。

　　一、定義及誘因

　　胰島素絕對或相對地缺乏，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒。血糖高于17mmol/L，血pH低于7.2。

　　酮癥酸中毒常見于下列情況。①胰島素依賴型糖尿病人未得到及時診斷，未獲得及時的外源胰島素治療；②胰島素依賴型糖尿病病人突然中斷胰島素治療或胰島素劑量不足；③胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病人應(yīng)激時，包括創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴(yán)重感染等。

　　二、病理生理

　�。ㄒ�)胰島素缺乏高血糖　可見于酮癥酸中毒。Schade等1981年報告，檢測部分酮癥酸中毒病人血漿游離胰島素平均值為10mu/L，并非絕對缺乏。酮癥酸中毒時，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素相對增加（圖51－1)。肝糖元合成受到抑制，肝臟生成葡萄糖迅速增加，周圍組織對葡萄糖的利用減少，血循環(huán)中葡萄糖濃度顯著升高。1980年，Miles等報告，給7例胰島素依賴型糖尿病人靜脈點滴胰島素，將血糖穩(wěn)定控制在滿意水平；然后中斷其胰島素治療，2h內(nèi)肝臟產(chǎn)生葡萄糖由13.2μmol/（kg·min)增加到26μmol/（kg·min)，血漿葡萄糖濃度由5mmol/L增加到15mmol/L；繼續(xù)觀察8h，肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速度逐漸降低，但仍高于正常值。

圖51－1 酮癥酸中毒時各種激素對葡萄糖、脂質(zhì)及酮體的影響

　　血漿葡萄糖濃度超過腎糖閾——10mmol/L，尿中出現(xiàn)葡萄糖。尿中葡萄糖含量越多，尿量亦越多。高滲性利尿使血容量減少，血糖濃度更顯升高。

　　（二)高酮血癥及代謝性酸中毒　正常情況下，脂肪酸在心肌和骨骼肌中可以徹底氧化，生成二氧化碳與水，并提供能量。當(dāng)肝細(xì)胞不能徹底氧化脂肪酸，只能產(chǎn)生酮體時，酮體進(jìn)入血循環(huán)。腦組織在正常情況下依靠血糖供能，在饑餓狀態(tài)下則依靠酮體供能。肝細(xì)胞正是因為缺乏這些酶，所以只能產(chǎn)生酮體，而不能氧化酮體。

　　血漿酮體濃度為3～50mg/L，其中30％為乙酰乙酸，70％為β羥丁酸，丙酮極少量。肝組織生成酮體的量隨肝外組織（心肌、骨骼肌、腦、腎等)的利用變化而增減，血漿酮體水平亦隨之增減。當(dāng)血漿酮體超過飽和利用率，腎小球濾液中酮體含量超過腎小管的重吸收率，尿中就出現(xiàn)酮體，稱為酮尿。

　　胰島素嚴(yán)重缺乏時，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌進(jìn)肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酮體，酮體在血循環(huán)中的濃度顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少。尿中出現(xiàn)酮體。血漿中乙酰乙酸和β羥丁酸大量增加，使血漿pH降低到7.3～6.8，CO₂結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。

　�。ㄈ�)脫水及電解質(zhì)紊亂　高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失；嚴(yán)重時，脫水可達(dá)體重的10％。酮體排出時是與鉀、鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出的，因此血漿鉀、鈉離子減少。酮癥酸中毒時，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。脫水嚴(yán)重時，血液濃縮，血容量減少，尿量減少，血鉀和血鈉的測定值可能不低，但總體鉀、鈉仍然是低的。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　糖尿病的癥狀多飲，多尿顯著，疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥。酸中毒嚴(yán)重者，神智模糊，以至昏迷。呼吸深而慢，呼氣中帶有丙酮，類似爛蘋果味。有明顯的脫水體征，如皮膚、粘膜干燥，皮膚彈性差，尿量顯著減少等。

　　酮癥酸中毒為部分兒童糖尿病的首發(fā)癥狀。兒童出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀未引起家長注意。家長發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡，消化道癥狀，甚至神智不清才到醫(yī)院就診，已是酮癥酸中毒。

　　酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。

　　四、實驗室檢查

　　血漿葡萄糖濃度高于17mmol/L。血漿pH降低，低于7.2。血清鉀、鈉離子濃度可以正常、降低或偏高。尿酮體陽性。表51－1示211例糖尿病酮癥酸中毒病人在入院時血糖、尿素氮、乙酰乙酸、β羥丁酸、乳酸以及滲透壓的升高是普遍存在的，血漿碳酸鹽及pH降低也是必然的。血鈉輕度降低，而血鉀正常或偏高。

表51-1 酮癥酸中毒病人入院時血液化驗平均值

注：Ⅰ組資料報告者為Foster et al；Ⅱ組資料報告者為Kitabchi et al。

　　五、鑒別診斷

　　糖尿病酮癥酸中毒診斷依據(jù)是血液化學(xué)變化和尿酮體檢查，并非難題。但是，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者易被誤診或漏診。糖尿病酮癥酸中毒尚需與高滲性昏迷、低血糖昏迷、腦血管意外、尿毒癥及肝昏迷等鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，檢查血糖、血漿pH及尿酮體等，是可以鑒別的。

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