五、肝昏迷
�。ㄒ�)肝昏迷治療原則 參看第36章。
�。ǘ�)治療用藥
1．降血氨藥物 這一類藥物與氨結合，使成為胺類，因而降低氨對腦的毒性影響。
�。�1)谷氨酸（Glutamic acid 1)及其鈉、鉀、鈣鹽：其降血氨是由于與氨結合成谷氨酰胺。根據病情，靜滴谷氨酸鈉或谷氨酸鉀，二者可以3：1或2：1混合靜滴。低血鉀時，則用鉀鹽；如缺鈣，可給谷氨酸鈣。靜滴內加入5～10g維生素C，以免液體偏堿不利降血氨。注意谷氨酸鹽不宜靜滴太快。對肝硬化伴廣泛門-體側支循環(huán)形成者，有明顯的使血氨升高的誘因者，可能有較好的降血氨和改善癥狀的效果。用藥時，要注意檢測血液pH和電解質、腎功能。
（2)精氨酸（Arginine)：氨的去路之一是形成尿素，在尿素形成的鳥氨酸循環(huán)中，精氨酸與氨生成尿素和鳥氨酸。對伴有堿中毒，不宜輸入大量鈉離子的肝昏迷患者，可選用精氨酸。但由于肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低，故影響其降血氨效果。同時精氨酸為鹽酸制劑，易致高氯酸血癥，在腎功能不全時要慎用。
2．減少腸道產氨藥物
（1)乳果糖甙（Lactulose)：由于小腸內無雙糖酶水解乳果糖，所以進入結腸后被細菌分解成乳酸和醋酸，使腸內pH變?yōu)樗嵝�，因而NH3容易變成NH+4；同時結腸內NH3的吸收也受腸內pH的影響，當pH低于5時，結腸粘膜不再吸收NH3,還要向腸道內排出NH3。此外，乳酸和醋酸生成使腸腔內滲透壓增高，導致滲透性腹瀉，對便秘者尤為合適�？诜楣沁�45g/d，分3次口服�？擅黠@改善肝昏迷患者癥狀。如劑量不夠則難以奏效。也可用灌腸，有報道15%的乳果糖1000ml，直腸灌腸1h后，可降低血氨濃度，使肝昏迷明顯好轉。
（2)乳糖：為雙糖，多數人缺乏乳糖酶，因此不被消化吸收，在結腸內被細菌發(fā)酵生成乳酸、甲酸等，與乳果糖的作用機制相似，也可以灌腸。用法：20%乳糖，每次100ml，一日3次，口服。
�。�3)食醋：食醋稀釋后灌腸，pH4～5，可減少腸道氨的產生和吸收，降低血氨。
�。�4)抗生素：血循環(huán)中的尿素彌散到腸道，被腸內細菌分解成氨。此外，細菌也分解蛋白質產生氨，尤其在消化道出血時，使血氨明顯升高。因此抑制腸道細菌可減少產氨。常用的抗生素為新霉素（Neomycin)，與乳果糖合用可增強抑制產氨，也增加對食物蛋白質的耐受性。但不宜長期服用，以免吸收引起腎臟和第Ⅷ對腦神經的毒性反應。也可選用氨基芐青霉素、卡那霉素（口服時吸收少)、巴龍霉素或滅滴靈。
�。�5)乳酶生（表飛鳴，Biofermin)：含乳酸桿菌，能分解糖類，生成乳酸，使腸內酸度增高，抑制腸道病原菌繁殖，干擾大腸桿菌生長，減少氨的產生。使用時，要注意有效期，要有足夠的活乳酸桿菌，每次服3～4g，每日3～4次，不宜與抗生素、抑菌藥物、吸附劑合用。
3．假性神經遞質拮抗劑
（1)支鏈氨基酸3H（branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H)：支鏈氨基酸族包括亮氨酸、異亮氨酸以及纈氨酸。抑制減少芳香族氨基酸（aromatic amino acid,AAA)進入腦內，抑制、減少假性神經遞質產生，改善腦細胞功能，使患者蘇醒。同時BCAA可減少肌肉、肝臟的蛋白質分解，作為肌肉能量來源，也補充了患者機體內缺乏的必需氨基酸，促進蛋白質合成代謝。支鏈氨基酸3H的濃度為國外FO80的3倍。靜滴每次4.26%BCAA250ml，每日2次，能使多數肝硬化肝性腦病患者清醒。但對重癥肝病效果較差，停藥后BCAA/AAA比值又下降。
�。�2)14氨基酸800：由14種氨基酸（包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸)以適當比例配制而成。能使BCAA/AAA比值升高，抑制和減少假性神經遞質產生。可提高血漿蛋白含量，降低血漿非蛋白氮和尿素氮的含量，有利于肝細胞的增生和肝功能的恢復。適用于肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血癥者。每次250ml14氨基酸800與等量的10%葡萄糖靜滴，每日2次。清醒后減半，可用10～15天。
�。�3)左旋多巴（Levodopa,L-dopa)：為去甲腎上腺素和多巴胺的前身，能通過血腦屏障，可使肝昏迷患者蘇醒。正常時，蛋白質在腸道被水解成氨基酸后，經脫羧酶的作用，產生苯乙胺、酷胺等胺類物質，在肝內分解而清除。但肝臟功能衰竭時，這些胺類不能在肝內分解，由體循環(huán)進入中樞神經系統(tǒng)。側鏈β位二羥化后，形成苯乙醇胺或去甲新福林，為假性神經遞質，其結構與去甲腎上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中樞神經能轉化為大量多巴胺、去甲腎上腺素，對抗假遞質，使患者蘇醒�？诜�1h后達血濃度峰值，半減期為1～3h。由于吸收后在肝內又成多巴胺，肝病嚴重時，多巴胺形成減少，左旋多巴進入中樞神經系統(tǒng)而發(fā)揮以上作用。由于興奮延腦化學受體促發(fā)帶（CTI)，可引起惡心、嘔吐。還可有體位性低血壓等。
4．溴克�。�溴隱亭，Bromocriptine) 為多巴胺受體激動劑，特異地興奮多巴胺受體。其作用機制類似左旋多巴。對頑固性慢性肝性腦病有效，不受于治療急性肝性腦病。
