四、矽肺
矽肺（Silicosis)屬尖肺的一種。塵肺（Pneumiconiosis)是長期吸入有害粉塵而引起的彌漫性肺部疾病。矽肺則是塵肺中危害最大、最多見的一種。為長期吸入大量含有游離二氧化矽的粉塵所致。多發(fā)生于采礦、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、機(jī)械制造業(yè)的工人。矽肺的發(fā)生與接觸粉塵的工齡、粉塵中游離二氧化矽的含量、空氣中粉塵的濃度、粉塵顆粒的大小及機(jī)體狀況等密切相關(guān)。粉塵濃度愈大，顆粒愈小（0.25－0.5μ),含量愈高，接觸時(shí)間愈長則愈易患病。
（一)病理改變
由于二氧化硅的化學(xué)作用和機(jī)械作用產(chǎn)生肺內(nèi)纖維增生和散在的矽結(jié)節(jié)。當(dāng)矽塵到達(dá)肺泡后，肺泡上皮細(xì)胞脫落，變成吞噬細(xì)胞而將矽塵吞噬。含有矽塵的吞噬細(xì)胞可部分地與痰一同排出，另一部分則進(jìn)入肺間質(zhì)，通過淋巴管向肺門淋巴結(jié)匯集。沿途有很多含矽塵的細(xì)胞堆積在支氣管或血管分支處的微小淋巴組織內(nèi)。引起廣泛的纖維變及結(jié)節(jié)形成。粉塵細(xì)胞死亡崩解而使粉塵脫出淋巴管內(nèi)，引起淋巴管炎，淋巴管阻塞和淋巴結(jié)增大，致使小血管、支氣管及淋巴管發(fā)生狹窄、扭曲及變形。堆積的矽塵逐漸被結(jié)締組織纖維包繞而形成矽結(jié)節(jié)，晚期矽結(jié)節(jié)可逐漸增大和幾個(gè)鄰近的結(jié)節(jié)融合終成團(tuán)塊狀。
�。ǘ�)X線表現(xiàn)
（1)支氣管、血管周圍間質(zhì)的纖維組織增生 ，可致肺紋理增多、增粗、紊亂和密度增高，繼而可以發(fā)生扭曲變形。肺泡間隔的間質(zhì)纖維化，早期可表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)狀影，隨病變發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)檩^粗大的網(wǎng)狀影。
（2)矽肺結(jié)節(jié)：早期矽肺結(jié)節(jié)小于1mm時(shí)X線難以顯示，待結(jié)節(jié)增大至至mm以上時(shí),可顯示為類圓形結(jié)節(jié)影、密度高，邊界清楚，甚至可有結(jié)節(jié)鈣化。開始多在中下肺野成簇出現(xiàn)，隨病變發(fā)展而彌散分布于兩肺野。晚期許多結(jié)節(jié)可互相融合為2cm以上的塊狀致密影，附近可有氣腫帶。
�。�3)其他X線表現(xiàn)：肺門影增大，密度增高，肺門淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)蛋殼樣鈣化；胸膜增厚粘連；可在兩肺下部或肺尖部形成肺大泡，大泡破裂后因有胸膜粘連可形成局限性氣胸。
�。�4)矽肺并發(fā)結(jié)核時(shí)，常促進(jìn)病變發(fā)展。早期表現(xiàn)與一般浸潤型結(jié)核相同。晚期結(jié)核病變促進(jìn)矽肺結(jié)融合與結(jié)核病變混同一起，不易分辯。當(dāng)出現(xiàn)空洞或兩側(cè)塊狀影不對稱以及發(fā)展增塊時(shí)，均提示并發(fā)結(jié)核。
（三)我國規(guī)定的矽肺分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)
正常范圍（代號“0”)：肺門正常，肺紋理可正�；蛴胁煌潭鹊脑龆唷⒃龃�、并向肺野外帶延伸，以中、下肺野較為明顯。
觀察對象（代號“0－1”)：肺門陰影可稍增大，兩肺紋理普遍增加，并呈現(xiàn)粗細(xì)不均及輕度扭曲變形。兩肺野內(nèi)，特別是在中、下區(qū)域有網(wǎng)狀陰影，交織于肺紋理之間，使肺野顯得不夠清晰，但無肯定的矽結(jié)節(jié)。它屬預(yù)防的重點(diǎn)對象，必須認(rèn)真追查（三個(gè)月復(fù)查)，但不能作為矽肺處理。
一期矽肺（代號“Ⅰ”)：肺野有肯定的矽結(jié)節(jié)。在直徑約2cm的區(qū)域內(nèi)有十個(gè)左右的結(jié)節(jié)影，比較集中，且至少有兩處或兩處以上像這樣的病灶，則可考慮為矽結(jié)節(jié)。早期矽結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在肺中、下部，大小直徑約為1－2mm，邊緣清楚，呈圓形或不整形，此外尚伴有兩肺紋理普遍增多、增粗及網(wǎng)紋狀影，以中、下野多見，肺門影可增大。
二期矽肺代號（“Ⅱ”)：矽肺結(jié)節(jié)增多、增大，分布范圍超過兩肺的中、下部四個(gè)區(qū)，而且在一側(cè)或兩側(cè)上區(qū)的外帶也有結(jié)節(jié)時(shí)即可診斷。結(jié)節(jié)可融合成團(tuán)塊狀，直徑為1－2cm。此外肺門影增大。隨著結(jié)節(jié)增多和發(fā)生肺氣腫，肺網(wǎng)狀陰影顯得減少，不甚明顯。
三期矽肺（代號“Ⅲ”)：矽肺結(jié)節(jié)融合成長圓形塊狀影，最大直徑在2cm以上。此外，肺氣腫十分明顯，常有胸膜增厚，粘連。
矽肺如并發(fā)結(jié)核時(shí)，對矽肺仍按上述方法分期，對肺結(jié)核按國內(nèi)現(xiàn)行分類法注明其性質(zhì)和范圍。這些結(jié)核病變的X線表現(xiàn)與非矽肺病人的肺結(jié)核基本相同。
對矽肺的診斷必須聯(lián)系臨床和了解職業(yè)史。
五、肺腫瘤
肺腫瘤（pulmonary tumors)有原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性之別。原發(fā)性腫瘤又分為良性及惡性。其中以肺癌和轉(zhuǎn)移瘤為常見。肺癌占惡性腫瘤的98％。
�。ㄒ�)原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung)亦稱支氣管原癌。起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。
肺癌多發(fā)生在40～60歲，約占70～80％。50～60歲發(fā)病率最高，30歲以下少發(fā)，偶見20歲以下者。男性多于女性，約為4：1。
肺癌在兩肺的分布，右肺多于左肺，約為6：4，上葉多于下葉，以右肺上葉的發(fā)生率最高。肺癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，約占60－70％；發(fā)生于段支氣管和段以下的各級支氣管約占30－40％。組織學(xué)上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌。各類型的肺癌都有其發(fā)病特點(diǎn)，與X線特征之間有一定關(guān)系。
按病變發(fā)生部位分為中心型和周圍型兩種。
1．中心型肺癌（圖3－30)系指發(fā)生于支氣管、葉支氣管及肺段支氣管的肺癌、以鱗癌和未分化癌居多。
不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：（1)管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花樣腫塊，逐漸引起支氣管阻塞。（2)管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時(shí)侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。侵及管壁全層，使管壁增厚，管腔明顯狹窄或阻塞。（3)管外型：癌瘤穿透支氣管壁向腔外生長，主要在肺門區(qū)形成腫塊。醫(yī).學(xué).全.在.線m.quanxiangyun.cn
X線表現(xiàn)：取決于腫瘤發(fā)生部位而不同：早期局限于大支氣管粘膜面，癌瘤可向腔內(nèi)生長，早期易出現(xiàn)癥狀，胸片上可無異常表現(xiàn)。如足以引起支氣管部分和完全阻塞，則可產(chǎn)生局限性肺過度膨脹，肺炎或肺不張。此時(shí)如做斷層攝影或支氣管造影，可以顯示瘤塊阻塞支氣管腔征象。由于支氣管狹窄、引流不暢而發(fā)生的阻塞性肺炎，吸收緩慢、反復(fù)發(fā)作。癌瘤亦可向支氣管腔外生長或伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、則在肺門區(qū)出現(xiàn)邊緣清楚或模糊的聲狀影，外形常呈分葉狀。發(fā)生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部腫塊和右肺上葉不張組成致密影，下緣顯示“～狀”，外側(cè)凹陷，為肺不張，內(nèi)側(cè)凸出，為腫瘤邊緣，此為中心性肺癌的特征性表現(xiàn)。若轉(zhuǎn)移到縱隔內(nèi)，則顯該部縱隔影增寬，晚期如累及胸膜或心包可表現(xiàn)積液。亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到腦、肝及骨骼等。癌瘤亦可以沿支管壁浸潤生長為主，顯示從肺門向肺野放散的條索狀影。
2．周圍型肺癌（圖3－31)又稱肺野型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌。臨床癥狀出現(xiàn)較晚。
圖3－30 左側(cè)肺門型肺癌
圖3－31 周圍型肺癌
X線表現(xiàn)：早期腫塊較小，直徑多在2cm以下，顯示為密度較低、輪廓模糊的陰影，平片與炎癥相似；但斷層攝影可顯示為球形致密影，輪廓較為清楚，邊緣毛糙，有短毛刺。
癌腫繼續(xù)發(fā)展，成為3cm以上較大的球形或圓形塊影，平片顯示密度較高，輪廓清楚，外形多呈分葉狀，或有短小毛刺。有時(shí)表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。
癌瘤發(fā)生壞死，與支氣管相通經(jīng)排出后，可顯示偏心性不規(guī)則空洞，或有結(jié)節(jié)向洞腔內(nèi)突出。多數(shù)沒有液平，如伴有感染可出現(xiàn)明顯的液平。
腫塊增長速度，和癌細(xì)胞的類型有關(guān)。癌體直徑在3mm以下時(shí)平片不能顯示。一般腫塊直徑達(dá)2～3cm以后，生長較快，通常在3～6個(gè)月期間則有明顯增大。未分化小細(xì)胞癌生長最快，可在一個(gè)月期間就有明顯增大，鱗癌的生長較慢。
周圍型肺癌須與結(jié)核球、肺囊腫、良性瘤、慢性膿腫等相鑒別。
3．肺癌轉(zhuǎn)移 多數(shù)肺癌首先轉(zhuǎn)移至肺門和縱隔淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊。并可引起氣管、支氣管、食管的壓迫移位，也可沿淋巴管逆流向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到胸膜則可發(fā)生胸腔積液。當(dāng)大量積液與肺不張同時(shí)存時(shí)，表現(xiàn)為一側(cè)肺野密度增高，但無縱隔向健側(cè)移位。轉(zhuǎn)移到其他肺野，可見結(jié)節(jié)狀影或粟粒狀影。肺癌亦可向鄰近胸廓、骨骼蔓延而發(fā)生骨質(zhì)破壞。還可通過血行轉(zhuǎn)移至其它臟器，如腦、肝等。
