兒科常見急癥-驚厥

　　驚厥（Con Vulsion)是小兒常見的急診，尤多見于嬰幼兒。由于多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂所致。表現(xiàn)為突然的全身或局部肌群呈強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，常伴有意識障礙。小兒驚厥的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍，約5～6%的小兒曾有過一次或多次驚厥。其原因?yàn)椋簨胗變捍竽X皮層發(fā)育未臻完善，因而分析鑒別及抑制功能較差；神經(jīng)髓鞘未完全形成，絕緣和保護(hù)作用差，受刺激后，興奮沖動易于泛化；免疫功能低下，易感染而致驚厥；血腦屏障功能差，各種毒素容易透入腦組織；某些特殊疾病如產(chǎn)傷、腦發(fā)育缺陷和先天性代謝異常等較常見，這些都是造成嬰幼兒期驚厥發(fā)生率高的原因。驚厥頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)危及生命或可使患兒遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響小兒智力發(fā)育和健康。

　　一、病因分類見表9-1

表9-1　驚厥常見病因

　　二、臨床表現(xiàn)

　　驚厥發(fā)作前少數(shù)可有先兆。如在問診或體檢時(shí)，見到下列臨床征象的任何一項(xiàng)，應(yīng)警惕驚厥的發(fā)作：極度煩躁或不時(shí)“驚跳”，精神緊張；神情驚恐，四肢肌張力突然增加；呼吸突然急促、暫�；虿灰�(guī)律（新生兒尤須注意)；體溫驟升，面色劇變；瞳孔大小不等；邊緣不齊。多數(shù)為驟然發(fā)作。典型者為突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在發(fā)作時(shí)或發(fā)作后不久檢查，可見瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍，病理反射陽性等體征，發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)。低鈣血癥抽搐時(shí)，患兒可意識清楚。若意識尚未恢復(fù)前再次抽搐或抽搐反復(fù)發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)者，提示病情嚴(yán)重，可因腦水腫、呼吸衰竭而死亡。如限局性抽搐部位恒定，常有定位意義。部分病例，僅有口角、眼角輕微抽動，或一肢體抽動或兩側(cè)肢體交替抽動。新生兒驚厥表現(xiàn)為全身性抽動者不多，常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整或暫停，陣發(fā)性青紫或蒼白，兩眼凝視，眼球震顫，眨眼動作或吸吮、咀嚼動作等。發(fā)作持續(xù)時(shí)間不一有時(shí)很暫短，須仔細(xì)觀察才能做出正確診斷。

　　引起驚厥的幾種常見疾病的臨床特點(diǎn)：

　�。ㄒ�)高熱驚厥：上呼吸道感染、急性扁桃體炎、肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病高熱時(shí)，中樞興奮性增高，神經(jīng)功能紊亂而致的驚厥，謂之高熱驚厥。其發(fā)生率很高，據(jù)調(diào)查5-8%的小兒曾發(fā)生過高熱驚厥，占兒童期驚厥原因的30%。其特點(diǎn)是：①好發(fā)年齡為6月至3歲，3歲后發(fā)作頻數(shù)減低，6月以下、6歲以上極少發(fā)生；②上感引起者占60%，常在病初體溫急劇升高時(shí)發(fā)生，體溫常達(dá)39～40℃以上，體溫愈高抽搐的機(jī)會愈多；③全身性抽搐伴有意識障礙，但驚止后，意識很快恢復(fù)；④在一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次，很少發(fā)作2次以上；⑤抽搐時(shí)間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不超過5-10分鐘；⑥神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性，腦脊液檢查除壓力增高，無異常發(fā)現(xiàn)；⑦發(fā)作后1-2周做腦電圖檢查為正常；⑧可追詢到既往高熱驚厥史和家族遺傳史；⑨預(yù)后多良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇（1-3%)。高熱驚厥可分為單純性（良性)與復(fù)雜性（非良性)兩類，它們之間的區(qū)別見表9-2。

表9-2　單純性和復(fù)雜性高熱驚厥的區(qū)別

　�。ǘ�)顱內(nèi)感染　可由細(xì)菌、病毒、霉菌等侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜和腦實(shí)質(zhì)的損害及腦水腫。流行性腦脊髓膜炎常見于冬春季，乙型腦炎多見于夏秋季，而病毒性（散發(fā)性)腦炎及結(jié)核性腦膜炎常年散發(fā)，腦膿腫通常有如中耳炎、敗血癥及紫紺型先心病等前驅(qū)病。顱內(nèi)感染患兒有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥及昏迷，常有腦膜刺激征和錐體束病理征出現(xiàn)。腦脊液檢查對流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、病毒性（散發(fā)性)腦炎、結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎具有診斷價(jià)值。腦膿腫者常有急性感染的癥狀和體征，顱內(nèi)高壓及定位體征，作頭顱CT檢查可明確診斷，并可確定部位與大小。醫(yī)學(xué).全.在線網(wǎng)站

　�。ㄈ�)中毒性腦病　是嬰幼兒時(shí)期比較常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其主要臨床表現(xiàn)是在原發(fā)病的過程中，突然出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。原發(fā)病常為敗血癥、中毒性菌痢、重癥肺炎、傷寒、白喉、百日咳等。發(fā)病機(jī)制不明，腦部病變不是病原體直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致�？赡苁怯捎诓≡�體產(chǎn)生的毒素直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)或機(jī)體對感染毒素的一種過敏反應(yīng)。另外，機(jī)體的自體免疫，腦組織缺氧或體液代謝紊亂亦與之有關(guān)。病理改變：腦實(shí)質(zhì)有充血、水腫、廣泛的小出血點(diǎn)，少數(shù)病例有腦小血管損害，無明顯炎病表現(xiàn)。臨床上常在原發(fā)病加劇的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性腦損害，主要表現(xiàn)酷似腦炎如高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙、驚厥、昏迷等。腦膜刺激征陽性，神經(jīng)系統(tǒng)無定位癥狀。腦脊液檢查除壓力稍高，有時(shí)蛋白稍增外，無其它異常。輕者腦癥狀于24小時(shí)內(nèi)消失，無后遺癥；嚴(yán)重者抽搐頻繁，昏迷可持續(xù)數(shù)日甚或數(shù)月，發(fā)生去腦強(qiáng)直、角弓反張、呼吸不規(guī)則，甚至危及生命。幸存者常遺留智力減退、肢體強(qiáng)直性癱瘓、耳聾、失明等后遺癥。

　�。ㄋ�)嬰兒痙攣癥　是小兒癲癇全身性發(fā)作的一種特殊類型。病因復(fù)雜，部分病例可以是產(chǎn)傷、腦缺氧、苯丙酮尿癥、各種顱內(nèi)炎癥以及先天性代謝或發(fā)育異常等引起。臨床特點(diǎn)：①典型發(fā)作為頭與軀干急驟前屈，上肢前伸，然后屈曲內(nèi)收，下肢屈曲偶或直伸，伴短暫意識喪失。少數(shù)為突然點(diǎn)頭樣抽搐，或頭向后仰，身體后曲呈角弓反張狀；②每次抽搐持續(xù)1-2秒鐘，經(jīng)數(shù)秒緩解，再次抽搐，往往呈一連串發(fā)作；③常在入睡前或剛睡醒時(shí)發(fā)病，每日數(shù)次，數(shù)十次，甚至上百次，亦可數(shù)日1次，發(fā)作停止時(shí)往往喊叫一聲；④多在1歲以內(nèi)發(fā)病，3-7月發(fā)病最多，隨著年齡增長，發(fā)作漸減少；⑤多數(shù)病例伴有明顯的智能遲緩，發(fā)育落后；⑥腦電圖示高峰節(jié)律失常，棘波、慢波混雜出現(xiàn)，波幅高；⑦使用ACTH或腎上腺皮質(zhì)激素治療，可控制或減輕發(fā)作，腦電圖恢復(fù)正常。

　�。ㄎ�)低血糖癥　是指由于某些原因，血中葡萄糖含量降低所致的臨床表現(xiàn)。其臨床特點(diǎn)：①病前多有吐瀉、饑餓、疾病、感染等前驅(qū)癥；②常在清晨早餐前發(fā)病，其表現(xiàn)為惡心嘔吐、面色蒼白、口渴多汗、疲乏、頭暈、心慌、嗜睡甚至驚厥、脈搏細(xì)速、血壓下降。較大兒童有饑餓感和上腹部不適；新生兒常為精神淡漠，發(fā)作性呼吸暫停，體溫不升與驚厥等；③空腹血糖測定：嬰兒與兒童<(40mg /dl)，足月新生兒≤(30mg/dl)，未成熟兒≤(20mg/dl)。但驚厥可使血糖上升，故血糖測定正常，并不能排除低血糖診斷；④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次，靜脈注射，輕者口服糖水能控制癥狀，療效迅速。嚴(yán)重低血糖可造成永久性腦損害，其結(jié)果為智力障礙及反復(fù)驚厥發(fā)作。

　�。�六)低鎂血癥　鎂的生理作用是維持神經(jīng)肌肉的正常應(yīng)激性；抑制神經(jīng)肌肉接頭和交感神經(jīng)節(jié)的乙酰堿釋放；對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。當(dāng)血鎂降低時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性及應(yīng)激性增強(qiáng)。診斷依據(jù)為：①有缺鎂的病史，如長期厭食、嘔吐、腹瀉、胃腸引流或長期輸液無鎂補(bǔ)充或各種原因的多尿，甲狀旁腺功能不足等；②神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn)，如對光、聲、機(jī)械刺激敏感，Chvostek氏征、Trousseau氏征試驗(yàn)陽性，情緒激動，肌肉震顫或抽動，心動過速，驚厥等；③血鎂低于0.75毫摩爾/升即1.5毫當(dāng)量/升（正常值0.75～1.25毫摩爾/升即1.5～2.5毫當(dāng)量/升)。鎂負(fù)荷試驗(yàn)：靜滴硫酸鎂0.25毫摩爾/kg(即0.5毫當(dāng)量/kg)，若24小時(shí)尿鎂排泄量少于輸入量的20%；④使用25%硫酸鎂0.1～0.2毫升/kg肌注治療有效。鈣和鎂的生理功能基本相同，二者可能是競爭的，鈣能促進(jìn)鎂的排泄，故治療期間最好不用維生素D和鈣劑，否則影響療效。

　�。ㄆ�)中毒小兒中毒常屬意外，多系好奇、無知或家長、保育人員看管疏忽而誤服藥物，毒物及誤食毒果等所致。常見原因如下：①進(jìn)食有毒動、植物，如河豚、白果、木薯、桃仁、杏仁、毒蕈及噴灑了農(nóng)藥和瓜果、蔬菜、采食野果－蓖麻子、曼陀羅等；②藥品或毒物保管不嚴(yán)，誤服中毒，如誤服殺鼠藥（安妥、磷化鋅)、氨茶堿、避孕藥甚或誤服煤油、汽油等；③食物處理不當(dāng)而產(chǎn)生毒性，進(jìn)食過量而致中毒；如喝變質(zhì)奶類，食用未剔除芽的馬鈴薯或未煮熟的云豆角等；④錯用或誤用藥物和有毒物，如醫(yī)務(wù)人員或家長取錯藥品，用錯劑量，使用較大劑量的阿托品、異菸肼或亞硝酸鹽誤當(dāng)食鹽使用；⑤其它如用有機(jī)磷（敵敵畏、敵百蟲)，有機(jī)氯（DDT、六六六)噴灑房間或衣被滅蚊蠅，滅蚤虱。寒冷季節(jié)用煤、木炭取暖，不注意通風(fēng)而CO中毒等。上述中毒均可引起陣發(fā)性或強(qiáng)直性驚厥，且常伴昏迷，發(fā)紺，呼吸異常等癥狀，必須提高警惕，及時(shí)診治。

　　（八)低鈣血癥見“維生素D缺乏性手足搐搐癥”節(jié)。

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