胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻(xiàn)上做了臨床報告。1935年，美國著名外科學(xué)家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術(shù)成功，從而確立了手術(shù)治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年，Rockeg首先實(shí)行了全胰切除術(shù)。國內(nèi)余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在美國1988年發(fā)病率為9．0／10萬，男：女為1．3：1。多見于45歲以上者。瑞典發(fā)病率較高，為125／10萬，并且在過去20年里保持不變。英國和挪威各增加了l倍。70年代與60年代相比，加拿大、丹麥和波蘭的標(biāo)化發(fā)病率增加了50％以上。在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。北京協(xié)和醫(yī)院近年來收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且據(jù)北京地區(qū)7家醫(yī)院354例病例分析，病人中41～70歲者占80％，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70％左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。
除注意上述臨床表現(xiàn)外，可選用下列輔助診斷措施。
(一)實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70％胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關(guān)抗原CA19-9被認(rèn)為是診斷胰腺癌的指標(biāo)。
(二)B超 胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌
的線索，如擴(kuò)張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細(xì)觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴(kuò)張，如鉤突部胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。
(三)CT掃描 CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但＜2cm的胰腺腫塊約l//3不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變，除費(fèi)用昂貴的因素外。CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴(kuò)張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。
(四)磁共振成像(MRl) MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。但價格昂貴。
(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細(xì)胞學(xué)檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應(yīng)控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；②主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；③造影劑外溢入腫瘤區(qū)；④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。
(六)胃腸鋇餐檢查(GI) 常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴(kuò)大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。
(七)細(xì)胞學(xué)檢查 目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸胰腺腫塊作細(xì)胞學(xué)檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)病人，可以明確診斷。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也可以在術(shù)中應(yīng)用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。四、胰腺癌的早期診斷關(guān)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，作者認(rèn)為對此應(yīng)做好以下幾方面的工作。
(一)圍手術(shù)期處理 胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而根治性手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，因此，正確積極的圍手術(shù)期處理十分關(guān)鍵。
1.術(shù)前改善病人全身情況
(1)加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥：宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。(2)維持水電解質(zhì)平衡。(3)補(bǔ)充維生素K，病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進(jìn)入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導(dǎo)致疑血酶原合成不足。因而，從入院起即應(yīng)注射維生素K，直到手術(shù)，同時進(jìn)行保肝治療。(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病發(fā)生率比普通人群高得多，一旦檢查證實(shí)，應(yīng)使用普通胰島素控制血糖在7．2～8．9mol／L，尿糖在(＋)～(－)范圍內(nèi)。
2．術(shù)前減黃問題：胰腺癌所致阻黃并不需常規(guī)減黃，對出現(xiàn)黃疸時間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機(jī)制以及腎功能等尚在正常范圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術(shù)。但若全身狀態(tài)差、膽紅素高于342μmol/L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應(yīng)考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。
3．預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥
(1)預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前若無感染，不必過早應(yīng)用抗生素，于手術(shù)開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術(shù)超過4小時再添加一個劑量。
(2)呼吸道準(zhǔn)備：胰腺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥相當(dāng)多見，術(shù)前就應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格忌煙，最好2周以上。教會病人進(jìn)行深胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效，但很少受到醫(yī)生重視。
4.加強(qiáng)術(shù)中處理：術(shù)中必須保持血壓穩(wěn)定、供氧充分、腹肌松弛、鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測尿糖、血糖，將其控制在合理范圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機(jī)能低下。術(shù)中大量失血，大量輸血時，可能發(fā)生凝血障礙。術(shù)中除精心操作減少出血外，盡量輸3日以內(nèi)新鮮血，不輸1周以上陳舊血。
5.術(shù)后處理
(1)繼續(xù)應(yīng)用抗生素。
(2)防止胰瘺，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長抑素八肽抑制胰液分泌，能顯著減少胰瘺機(jī)會。
(3)合理進(jìn)行營養(yǎng)支持。
(4)重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量并注意其形狀變化，發(fā)現(xiàn)問題隨時解決。
(二)手術(shù)切除 胰腺癌的治療以手術(shù)治療為主，但相當(dāng)多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。胰頭癌的手術(shù)切除率在15％左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5％以下。胰腺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式有以下幾種。
1．胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)：是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的50年間不少學(xué)者在關(guān)于切除后消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習(xí)慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡稱為Whipple術(shù)。
適應(yīng)癥：對一般狀態(tài)好，年齡＜70歲，無肝轉(zhuǎn)移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適于行PD。
2．全胰切除術(shù)(TP)：適應(yīng)癥：癌波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人
對疾病的認(rèn)識程度，病人及家屬對術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟(jì)狀況等，只有具備上述條件才能決定行TP。
3．胰體尾部切除術(shù)(DP)：適應(yīng)于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除時已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。
4．保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)：PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。
(三)不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù) 由于胰腺癌早期診斷困難，根治性切除率還很低，這樣就有相當(dāng)一部分病例需施行某種或某些手術(shù)以緩解癥狀。關(guān)于膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇可根據(jù)腫瘤部位決定，對膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用Roux－Y袢，可減少逆行感染，只要膽管明顯擴(kuò)張，即使其內(nèi)為“白膽汁”，也不妨礙吻合后的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處，則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux－Y袢的端側(cè)吻合，以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處，導(dǎo)致轉(zhuǎn)流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期，存活時間不會超過1年者，可采用更簡單的膽腸內(nèi)引流術(shù)——肝總管T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將置入肝總管的T管通過橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內(nèi)，妥善固定。此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：①簡單易行；②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸，腸蠕動恢復(fù)早，蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出，以利于消化吸收。待到異物長期存留造成影響時，病人早已因腫瘤進(jìn)展而死亡。至于胃空腸吻合，其適應(yīng)癥為：①臨床上表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸透視或內(nèi)鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術(shù)中見十二指腸狹窄、受壓。
(四)放射治療 胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。
術(shù)中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物，盡可能切除腫瘤，移開周圍正常組織情況下，準(zhǔn)確將相應(yīng)限光筒置于腫瘤上，術(shù)中一次大劑量照射15～25Gy，照射時間約4～6分鐘。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護(hù)。用10mVx線，腹前一野加兩側(cè)野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，劑量40～60Gy／4～6周，可連續(xù)治療，也可分段治療。
(五)化療 胰腺癌的化療問題長期以來并沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視。與其他腫
瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學(xué)特性，對化療不夠敏感，同時在研究中沒有理想的觀察指標(biāo)，因此臨床醫(yī)生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。
1．胰腺癌的系統(tǒng)性化療：很多文獻(xiàn)報告了對胰腺癌進(jìn)行聯(lián)合化療的臨床實(shí)驗(yàn)，效果較好的聯(lián)合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC，這些聯(lián)合化療方案的敏感率可達(dá)到40％左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法：
MMC 10mg／m2，靜注第1日；
5-Fu 600mg／m2，靜滴，第1、8、29、36日；
ADM 30mg／m2，靜注，第l、29日。
第九周重復(fù)，療效：CR十PR為39％。
2．胰腺癌的區(qū)域性化療：胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：①目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進(jìn)入胰腺癌組織的藥物太少有關(guān)，而通過區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進(jìn)入胰腺癌組織；②系統(tǒng)性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量�？傊�，通過區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。
目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，已發(fā)現(xiàn)一些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。其中已定的首要危險因素為吸煙。吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1．5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增加而增加。其他高危險因素還有糖尿病、膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進(jìn)食高脂肪、高蛋白飲食和精制的面粉食品，胃切除術(shù)后20年者，也是發(fā)生胰腺癌的危險因素。
胰腺癌致死性特高，可能由于它發(fā)病詭秘隱匿，確診時多已進(jìn)入晚期之故。早期即可轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)(90％)，甚至轉(zhuǎn)移到縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，確診時半數(shù)以上病人已有肝轉(zhuǎn)移，四分之一以上病人已有腹膜種植，三分之一病人已侵犯十二指腸并可潰破。胰腺癌的組織學(xué)類型以導(dǎo)管細(xì)胞癌最多，約占90％。其組織學(xué)分類尚無統(tǒng)一方案，下列分類法可作為參考：①導(dǎo)管細(xì)胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、粘液癌等；②腺泡細(xì)胞癌；③胰島細(xì)胞癌；④其他未分化癌、胰母細(xì)胞癌、癌肉瘤等。
【臨床表現(xiàn)】 返回
(一)上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀。腫瘤常致胰管或膽管梗阻，盡管尚未引起黃疸，但膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴(kuò)張，病人可覺腹部不適及隱痛。以往強(qiáng)調(diào)胰頭癌的典型癥狀是無痛性黃疸，實(shí)際上無痛性黃疸作為首發(fā)癥狀僅出現(xiàn)10％～30％的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的癥狀。至于胰體尾部癌，腹痛發(fā)生率更高，且可由于累及腹腔神經(jīng)叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種癥狀的出現(xiàn)，常提示病變已進(jìn)入晚期。
(二)食欲減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現(xiàn)，腫瘤常使胰液及膽汁排泄受阻，因此影響病人食欲，且有消化吸收不良，致體重明顯減輕。
(三)梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)。腫瘤部位若靠近壺腹周圍，黃疸可較早出現(xiàn)。黃 疽常呈持續(xù)且進(jìn)行性加深。大便色澤變淡，甚至呈陶土色。皮扶黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。
�。ㄋ�)胰頭癌除致梗阻性黃疸外，亦常致膽囊腫大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。
(五)晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽性。進(jìn)一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或 骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。
關(guān)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，作者認(rèn)為對此應(yīng)做好以下幾方面的工作。
(一)醫(yī)生在廣大人群中發(fā)現(xiàn)可懷疑對象，即高危人群。這是一個非常困難的問題，因?yàn)椴∪思葲]有特異的癥狀,也沒有特異的體征,全憑醫(yī)生的高度警惕,醫(yī)生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛，有時脹感超過了痛覺，其他只有消化不良、體重減輕，以及“突發(fā)性的糖尿病”等。這些無特異性的癥狀，臨床醫(yī)師若找不到其他疾病能解釋以上這些癥狀時，進(jìn)而經(jīng)過對癥治療，以上這些癥狀未能改善改善后又惡化時，臨床醫(yī)師就應(yīng)大膽懷疑。
（二)普及防癌知識，進(jìn)行定期的例行體格檢查，開展二級預(yù)防。
�。ㄈ�)對高危對象進(jìn)行現(xiàn)代高科技的調(diào)查，如綜合應(yīng)用B超、ERCP、MRI選擇性腹腔動脈造影及新近發(fā)展的癌基因檢測。
