多囊腎

【概述】　返回

　　多囊腎（polycystic kidney disease)為遺傳性疾病，是腎臟一種先天性異常。雙側(cè)腎臟披髓質(zhì)均可累及，但在程度上可不同。在遺傳方式上表現(xiàn)為常染色體顯性和常染色體隱性遺傳兩種。

【診斷】　返回

　　ADPKD：早期腎囊腫很小、無臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷較難。下列表現(xiàn)明確診斷有上述臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎皮、髓質(zhì)布滿大小無數(shù)的囊腫；有明確的家族遺傳史；有肝囊腫，顱內(nèi)血管瘤，胰腺囊腫等腎外表現(xiàn)。對于腎外表現(xiàn)不明顯，家族史不明確，患者只有單側(cè)腎囊腫或囊腫數(shù)目較少時(shí)，應(yīng)行影像學(xué)隨訪檢查，包括超聲波、CT及磁共振等。發(fā)現(xiàn)囊腫增大，數(shù)量增多及對側(cè)腎臟累及即可診斷�；�因聯(lián)鎖分析對于尚未出現(xiàn)囊腫的患者可提供診斷參考，但花費(fèi)昂貴，技術(shù)要求高。

　　ARPKD：根據(jù)發(fā)病年齡和上述臨床表現(xiàn)以及典型的家族遺傳史而確立診斷。

【治療措施】　返回

　　ADPKD目前尚無針對囊腫形成和發(fā)展的方法。主要為對癥處理，預(yù)防和處理并發(fā)癥，保護(hù)腎功能以及腎功能衰退時(shí)的治療。

　　無癥狀的早期患者一般無需治療，密切隨訪即可。劇烈運(yùn)動(dòng)可造成腎囊腫破裂而致腎損害，應(yīng)盡量避免。腰、腹痛為常見表現(xiàn)，從脹、鈍痛到刺激不等。原因?yàn)槟[大囊腫牽張、囊內(nèi)出血、結(jié)石甚至腎臟惡性腫瘤等，需根據(jù)原因區(qū)別對待。措施包括臥床休息、鎮(zhèn)痛劑、甚至手術(shù)處理和囊內(nèi)穿刺引流、減壓術(shù)及腎臟切除等。尿路感染、腎結(jié)石、梗阻需積極處理。高血壓必須嚴(yán)格控制，首選藥物為轉(zhuǎn)移換酶抑制劑（ACEI)，該類藥物效果顯著，但需注意在少數(shù)伴有巨大腎臟的患者，ADEI可引起嚴(yán)重腎臟出血及腎功能的急劇惡化；鈣離子拮抗劑的效果也明顯，可考慮選用，對予難治性高血壓可適當(dāng)加用β₂-受體阻滯劑。對于明確有顱內(nèi)或其他動(dòng)脈瘤患者，需密切隨訪較大的動(dòng)脈應(yīng)考慮手術(shù)切除，以防止破裂出血。定期檢查腎功能，已出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，處理原則與其它原因所致腎功能不全相同。

　　腎切除一般不予考慮，下列情況除外：不能耐受疼痛，不能控制的尿或囊腫感染，巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴(yán)重，反復(fù)血尿、嚴(yán)重腎結(jié)石、惡性腫瘤可能等。

　　由于本病遺傳傾向甚強(qiáng)，故確診后應(yīng)對其血緣親屬進(jìn)行常規(guī)檢查和隨訪，以期發(fā)現(xiàn)早期病例，并積極予以預(yù)防處理，保護(hù)和延長腎功能。

　　ARPKD無特殊療法。主要為對癥處理。新生兒期的最大問題是呼吸障礙導(dǎo)致呼衰，應(yīng)采用包括人工呼吸在內(nèi)的綜合搶救措施。一旦能完全濾渡過這一危險(xiǎn)階段，患兒預(yù)后大都有所好轉(zhuǎn)。其他治療包括：高血壓、腎功能衰竭及肝功能能衰竭的處理，尿路感染的積極控制等。對于輕度患兒應(yīng)注意其生長發(fā)育。

【病因?qū)W】　返回

　　90%ADPKD患者的異�；�因位于16號染色體的短臂，稱為ADPKD₁基因，基因產(chǎn)物尚不清楚。該區(qū)域的許多編碼基因已被闡明并被克隆，可望在不久的將來，ADPKD₁可被確認(rèn)。另有10%不到患者的異�；�因位于4號染色體的短臂，稱為ADPKD₂基因，其編碼產(chǎn)物也不清楚。兩組在起病、高血壓出現(xiàn)以及進(jìn)入腎功能衰竭期的年齡有所不同。

　　本癥確切病因尚不清楚。盡管大多在成人以后才出現(xiàn)癥狀，但在胎兒期即開始形成。囊腫起源于腎小管，其液體性質(zhì)隨起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊腫液內(nèi)成分如Na⁺、K⁺、CI^-、H⁺、肌酐、尿素等與血漿內(nèi)相似；起源于遠(yuǎn)端則囊液內(nèi)Na⁺、K⁺濃度較低，CI^-、H⁺、肌酐、尿素等濃度較高。

　　囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖是ADPKD的顯著特特之一，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細(xì)菌的發(fā)育成熟調(diào)控出現(xiàn)障礙，使細(xì)胞處于一種未成熟狀態(tài)，從而顯示強(qiáng)增殖性。上此細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常是ADPKD的另一顯著特征，表現(xiàn)為細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)的Na⁺-K⁺-ATP ase的亞單位組合，分布及活性表達(dá)的改變；細(xì)胞信號傳導(dǎo)異常以及離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道的變化。細(xì)胞外基質(zhì)異常增生是ADPKD第三種顯著特征。目前許多研究已證明：這些異常均有與細(xì)胞生長有關(guān)的活性因子的參與。但關(guān)鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了�？傊�，因基因缺陷而致的細(xì)胞生長改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機(jī)制之一。

【病理改變】　返回

　　ADPKD患者早期腎臟大小正常，后期則增大，并出現(xiàn)形態(tài)異常，如腎盂腎盞的異形，明乳頭及腎錐體的完整結(jié)構(gòu)受到破壞等。囊腫呈球形，大小不一。初起時(shí)腎內(nèi)可僅有少數(shù)囊腫，隨病程進(jìn)展而漸增多，最終令腎均由囊腫所占，腎臟可達(dá)足球大小。在光鏡下，囊腫間尚可見到完整腎結(jié)構(gòu)，從正常表現(xiàn)到腎小球硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化等不等，這些改變均為囊腫壓迫所致腎缺血所為。在電鏡下，囊腫上皮細(xì)胞顯示為二種形態(tài)：一種與近端小管上皮細(xì)胞相似，另一種則類似于遠(yuǎn)端小管。囊液一般較清晰，當(dāng)出現(xiàn)囊內(nèi)感染或出血時(shí)則可為膿性或血性。

　　ARPKD雙腎體積和重量明顯增大，約為正常的10倍左右。外形光滑，切面可見梭狀或柱狀囊腫，呈放射狀分布。上皮細(xì)胞呈柱形，與集合管皮皮細(xì)胞一致。腎盂和腎盞被膨脹的腎實(shí)質(zhì)壓迫而變窄、變小。肝臟病變局限于門脈區(qū)，呈彌漫性，膽管擴(kuò)張伴結(jié)締組織增生，引起門脈周圍纖維化，隨時(shí)間進(jìn)展，出現(xiàn)門脈高壓及肝脾腫大。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一、常染色體顯性遺傳多囊腎（autosomal dominant poly cystic kidney disease,ADPKD)，過去稱為成年型多囊性腎臟病。ADPKD為最常見的多囊腎疾病，遍布全世界，男女罹患機(jī)會相同，發(fā)生率約1/200～1/1000。主要特征為腎臟囊腫的發(fā)生，增大和增多。常伴腎外囊腫，特別見于肝臟，其他器官包括胰腺、卵巢、胃腸道及大血管等。

　　病程長，發(fā)展緩慢，一般在40歲以前常無癥狀。臨床表現(xiàn)分為腎臟和腎外兩大類：

　�。ㄒ�)腎臟表現(xiàn)　 表現(xiàn)多樣，為腎臟囊腫的生長和增大所致。

　　1.腰、腹痛　 最為常見，表現(xiàn)為脅部，腰部或腹部疼痛�？蔀槌掷m(xù)性或間歇性發(fā)作，程度較輕，以脹痛為主，如出現(xiàn)劇痛需考慮是否有囊腫破裂、腎結(jié)石致腎絞痛等可能。

　　2.尿常規(guī)異�！� 主要表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，為；較早出現(xiàn)的癥狀之一。血尿可呈鏡下或肉眼血尿，見于50%以上患者，腎臟增大及高血壓病人更常見。蛋白尿幾乎見于所有病例，多為輕度并呈持續(xù)性，當(dāng)出現(xiàn)尿路感染時(shí)，尿中可出現(xiàn)白細(xì)胞甚至膿細(xì)胞。

　　3.腎臟濃縮功能減退　 表現(xiàn)為多尿及夜尿，但程度較輕。在較早期即可表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)失鹽性腎炎表現(xiàn)。腎臟稀釋功能及硬化功能一般無障礙。

　　4.高血壓　 50%～60%患者在療程中出身高血壓。大都先于腎功能減退，并對以后腎功能的進(jìn)展起加快作用。研究表明，ADPKD的高血壓主要與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（R-A系統(tǒng))的亢進(jìn)有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)醛固酮活性要高于同樣水平時(shí)R-A系統(tǒng)。

　　5.腎功能損害　 約50%患者出現(xiàn)腎功能衰竭。隨年齡增長，發(fā)生率增高。大量資料表明：ADPKD₁基因，早期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，男性，伴有高血壓、血尿以及較大腎臟患者易出現(xiàn)腎功能減退并進(jìn)展至尿毒癥。

　�。ǘ�)腎外表現(xiàn)　 ADPKD為系統(tǒng)性疾病，除腎臟外，尚累及其它器官，肝臟囊腫最為常見，約占總數(shù)的50%左右，且隨年齡增長而上升，囊中的數(shù)目和大小也漸增加。囊腫呈球型，一般單腔。部分患者肝門區(qū)可出現(xiàn)纖維化。但肝功能損害者罕見。女性易累及。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛及呼吸困難等巨型肝腫大癥狀。偶有肝囊腫感染。胰腺囊腫的發(fā)生率約10%，5%患者有脾囊腫、甲狀腺、卵巢、附睪等囊腫也時(shí)有發(fā)生。動(dòng)脈瘤也為重要腎外表現(xiàn)，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、用主動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤等。其他腎外表現(xiàn)尚有：①心瓣膜病變：二尖瓣、三尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；②食道裂孔疝，腸道憩室腹股溝意疝等。由于囊內(nèi)促紅素生成異常增加，可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，或終末期ADPKD患者貧血程度比其他原因所致終末期腎衰患者要輕。

　　二、常染色體隱性遺傳多囊腎（autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)又稱嬰兒型或兒童型多囊腎，是一種罕見病。75%的患兒在產(chǎn)后數(shù)小時(shí) 到數(shù)天內(nèi)死亡。濾過新生兒期的患者15年的生存率為50%～80%。常伴肝臟病變。本病的發(fā)病機(jī)制不明，最近發(fā)現(xiàn)異常基因位于第6號染色體。

　　新生兒及圍產(chǎn)期出現(xiàn)癥狀的以腎臟表現(xiàn)為主，嬰兒期或兒童期出現(xiàn)癥狀的以肝臟表現(xiàn)為主，大孩及成人患者少見。主要臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、尿路感染、尿濃縮功能下降及酸化功能減退。90%患兒有高血壓，發(fā)育不良。出現(xiàn)腎衰時(shí)，有貧血、腎性骨病等尿毒癥表現(xiàn)。肝臟表現(xiàn)為肝腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)、食管靜脈曲張、破裂出血等門脈高壓表現(xiàn)�；純撼Ｓ�羊水過少以及難產(chǎn)史。嚴(yán)重患兒在出生時(shí)出現(xiàn)呼吸障礙。

【并發(fā)癥】　返回

　　ADPKD的并發(fā)癥中尿路感染最常見，大多為下尿路感染。也可出現(xiàn)腎盂腎炎，囊腫感染等。其他并發(fā)癥有：尿路結(jié)石、梗阻；動(dòng)脈瘤破裂出血，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂占ADPKD患者死因的7%～13%。極少見情況下可出現(xiàn)兩腎的惡性腫瘤。

【鑒別診斷】　返回

　　ADPKD主要考慮與多房性單純腎囊腫鑒別，要點(diǎn)見表19-30。其他鑒別需考慮ARPKD，獲得性腎囊腫，多囊性腎發(fā)育不良等。

表19-39　 早期ADPKD與多房性單純性腎囊腫鑒別表

　　ARPKD要考慮雙側(cè)腎臟Wilms腫瘤，腎臟細(xì)菌瘤（nephroblastomatosis)及ADPKD。患兒家庭成員檢查、肝臟檢查包括超聲、肝活檢等有助于鑒別診斷。最近有認(rèn)為母親血或羊水中α-甲胎蛋白的檢測可作為產(chǎn)前診斷的一項(xiàng)指標(biāo)。