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腹股溝斜疝

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝,約占腹股溝疝的90%,是最常見(jiàn)的腹外疝

治療措施】 返回

  斜疝不可能自愈,且可能發(fā)生嵌頓或絞窄,故應(yīng)手術(shù)治療。但一周歲以?xún)?nèi)的患兒,腹壁隨生長(zhǎng)發(fā)育,強(qiáng)度增高,有可能自愈,可暫緩手術(shù)。老年體弱如患有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù),可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán),夜間休息時(shí)可除去。長(zhǎng)期使用疝托可造成疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連,一般不予推薦。

  斜疝的手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)。對(duì)患兒僅作疝囊高位結(jié)扎,以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機(jī)制。除非腹壁有巨大缺損,一般很少施行疝成形術(shù)。

  疝囊高位結(jié)扎:為了消滅殘留的腹膜鞘狀突,必須在橫斷疝囊后,剝離其近端到內(nèi)環(huán),該處可見(jiàn)到腹膜外脂肪層,其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結(jié)扎,遠(yuǎn)端疝囊一般不必切除,囊口任其開(kāi)放。

  疝修補(bǔ):隨著斜疝的發(fā)展,內(nèi)環(huán)逐漸被撐大,腹膜強(qiáng)度進(jìn)一步減弱。因此在疝囊高位結(jié)扎后必須行疝修補(bǔ)術(shù)。疝修補(bǔ)應(yīng)包括二個(gè)概念:即修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán),和修補(bǔ)腹股溝管的薄弱部位。在修補(bǔ)腹股溝管之前必須先探查和修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán),否則復(fù)發(fā)將不可避免。為此,在疝囊高位強(qiáng)扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌,將其在根部切斷,更好地顯露撐大的內(nèi)環(huán)及凹間韌帶,縫合凹間韌帶使內(nèi)環(huán)縮小以只能容納精索通過(guò)為度。腹股溝管薄弱部位修補(bǔ)的主要術(shù)式有以下幾種:

  1.Ferguson法(圖1)在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁,適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

(1)精索仍在原來(lái)位置,縫合提睪肌

(2)將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合

(3)腹外斜肌腱膜重疊縫合

圖1 Ferguson手術(shù)

  2.Bassini法(圖2) 將精索游離提起,于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁,精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間,適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度,可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。

(1)提起精索,移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間,在其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合

(2)腹外斜肌腱膜重疊縫合

圖2 Bassini手術(shù)

  3.Halsted法(圖3) 將精索游離提起,于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上,再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合,精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁。適應(yīng)證同Bassini法,但一般不適用于青少年,因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

(1)提起精索,移位到皮下,將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合

(2)將腹外斜肌腱膜在精索深面重疊縫合

圖3 Halsted手術(shù)

  4.McVay法(圖4) 用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi),將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支,除增強(qiáng)腹股溝管后壁外,尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向,適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者,仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁,縮小內(nèi)環(huán)以?xún)H能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深,操作難度較高,若不注意可能損傷股血管。

圖4 McVay手術(shù)

1.腹內(nèi)斜肌  2.腹股溝韌帶 3.腹外斜肌腱膜  4.腹橫腱膜弓 5.恥骨梳韌帶
圖示將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓與恥骨梳韌帶縫合,再縫合腹橫筋膜,重建內(nèi)環(huán)使僅容精索通過(guò)為度

  5.腹膜前修補(bǔ)術(shù) 此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是疝可更高位結(jié)扎疝囊,不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制,不需切開(kāi)腹股溝管處的腹橫筋膜,即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝,可避開(kāi)原手術(shù)造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法:取Nyhus入徑,在腹股溝管上方約6cm處橫形切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜,在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸,切開(kāi)囊壁,回納疝內(nèi)容物,疝囊高位結(jié)扎,行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。如為復(fù)發(fā)性腹股溝疝,腹股溝區(qū)有嚴(yán)重缺損,可采取自體闊筋膜或合成纖維網(wǎng)修補(bǔ),將移植補(bǔ)片下緣內(nèi)側(cè)縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側(cè)繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束,補(bǔ)片外側(cè)緣剪成褲叉狀,包繞精索,重建內(nèi)環(huán),補(bǔ)片上緣及內(nèi)側(cè)緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

  6.Shouldice法(圖5) 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜,將其上下兩葉疊瓦式縫合,并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶,然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離并提起精索,用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍,沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開(kāi)腹橫筋膜,并切除其薄弱部分,游離下葉到腹股溝韌帶處,上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處,將健全的上下葉疊瓦式縫合,即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面,直到構(gòu)成一個(gè)較緊的內(nèi)環(huán),以恰能通過(guò)精索為度,然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上,并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第一針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面,最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用,適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。

(1)提起精索,沿虛線切開(kāi)腹橫筋膜 (2)游離腹橫筋膜切緣上、下兩葉
(3)將腹橫筋膜下切緣從恥骨結(jié)節(jié)處向上外連續(xù)縫合于上葉深面 (4)再按相反方向?qū)⒏箼M筋膜上切緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合達(dá)恥骨結(jié)節(jié)處
(5)將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或腹外斜肌腱膜深面縫合 (6)于精索淺面縫合腹外斜肌腱膜

圖5 Shouldice手術(shù)

  7.Madden法(圖6) 本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。在游離并提起精索后,用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍,從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜,解剖腹橫筋膜上下葉到健全處,切除薄弱部分,然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部,重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與Shouldice法類(lèi)同,強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性,但不作腹壁其他層次的修補(bǔ),比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小,術(shù)后傷口無(wú)牽拉感。但對(duì)巨大斜疝,因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損,不適用此術(shù)式。

圖6 Madder手術(shù)

提起精索,從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜,并切除其薄弱部分,再?gòu)南莞C韌帶起向外間斷縫合上、下兩葉切緣到精索奶部,重建內(nèi)環(huán)

  疝成形術(shù):巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴(yán)重薄弱缺損,腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌又已萎縮,無(wú)法利用這些組織施行修補(bǔ),可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網(wǎng)行疝成形術(shù)。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶以加強(qiáng)腹股溝管后壁。

  嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù),切開(kāi)狹窄疝環(huán),解除嵌頓,回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。局部組織如無(wú)水腫可同時(shí)施行疝修補(bǔ)術(shù)。

  小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術(shù)治療。若為絞窄性斜疝,則不論年齡均應(yīng)緊急手術(shù)。手術(shù)目的是解除嵌頓,切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。禁忌作疝修補(bǔ)術(shù)。為增加絞窄性斜疝的手術(shù)安全性,術(shù)前準(zhǔn)備甚為重要。

病因?qū)W】 返回

  在胚胎發(fā)育期,胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方,其下端有睪丸引帶連到陰囊,隨著胎兒生長(zhǎng)發(fā)育,睪丸逐漸下降,經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊,緊貼在其前面的腹膜,亦隨之向下延伸成一囊袋,并包繞睪丸稱(chēng)腹膜鞘狀突。胎兒出生前,緊貼于睪丸的一部分鞘狀突成為睪丸固有鞘膜,余閉鎖萎縮成纖維索帶。如腹膜鞘狀突未閉鎖并與腹腔相通即成為先天性疝囊,腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝。女性有子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管,因此也有類(lèi)似的腹膜突起并降入大陰唇,如未閉鎖亦可形成斜疝。

  此外,先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腹股溝管生理掩閉機(jī)制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一。

臨床表現(xiàn)】 返回

  腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長(zhǎng)期站立、行走或咳嗽時(shí)腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后,腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小,下端寬大,形狀似梨,并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時(shí)有下墜或輕度酸脹感。

  檢查時(shí),病人取平臥位,患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收,松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán),并令病人站立咳嗽,可阻止腫塊突出,移去按壓手指,腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝,疝內(nèi)容物未突出外環(huán),可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。

  如為難復(fù)性疝,檢查時(shí)腫塊較難或只能部分回納。

  如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓,突出的疝塊有劇烈疼痛,張力高,并有壓痛。如疝內(nèi)容物為腸管,則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。

  如嵌頓未解除,疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙,即轉(zhuǎn)為絞窄性疝,腸管缺血壞死,疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn),并有腹膜炎體癥。有時(shí)全身感染、高熱、畏寒等癥狀極為明顯,重者可并發(fā)感染性休克。

鑒別診斷】 返回

  結(jié)合腹股溝區(qū)的解剖特點(diǎn)及上述臨床表現(xiàn),腹股溝斜疝的診斷并不困難。但必須與以下疾病作鑒別:

  睪丸鞘膜積液  腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性是本病具有特征性的臨床表現(xiàn)。此外,腫塊有一清楚界限,其上極不與外環(huán)處相接。睪丸如被鞘膜積液包裹則不易捫及。腫塊不能回納,亦無(wú)可復(fù)性病史。如腹膜鞘狀突未完全閉合,形成交通性睪丸鞘膜積液時(shí),雖腫塊亦有可復(fù)性特征,但可用透光試驗(yàn)作鑒別。

  子宮圓韌帶囊腫  腫塊位于腹股溝管,呈圓形或橢圓形,有囊性感,邊界清楚,張力高,其上端不伸入腹腔,一般不易與疝混淆。

  精索囊腫或睪丸下降不全  腫塊位于腹股溝管或精索睪丸行徑,邊界清晰。前者有囊性感,張力高,陰囊內(nèi)可捫到同側(cè)睪丸,后者質(zhì)堅(jiān)韌,為實(shí)質(zhì)感,陰囊內(nèi)同側(cè)睪丸缺如。

  實(shí)際上,鑒別診斷并不困難,上述疾病共有的基本特點(diǎn)是:非可復(fù)性腫塊,腫塊上界不進(jìn)入外環(huán)或內(nèi)環(huán),無(wú)“疝柄”,亦無(wú)咳嗽沖擊感。

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