樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10％～15％，不幸的是，仍不時(shí)有齒狀突骨折在首次就診時(shí)被漏診的報(bào)道。任何外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬，伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)給予反復(fù)的X線檢查，包括CT檢查，以免可能的齒狀突骨折遺漏。
詳盡、準(zhǔn)確的受傷史和體格檢查，常能使醫(yī)師考慮到這種損傷的可能。摩托車事故是年輕人群中齒狀突骨折的常見原因，在老年人群中這各損傷的最常見原因是簡(jiǎn)單的墜落。樞椎齒狀突骨折伴后脫位是比伴前脫位更加嚴(yán)重的損傷，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的概率也更大，在老年人群中更為常見。
X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要依據(jù)和手段。當(dāng)診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)反復(fù)拍片，加攝斷層片或行CT檢查，MRI檢查可提供脊髓損傷的情況。在橫切面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，余1/3為緩沖間隙（圖1)。成人寰椎前弓后緣與齒狀突之間距離（AO間距)為2mm～3mm，兒童略大，為3mm～4mm，超出這一范圍即應(yīng)考慮有齒狀突骨折和/或韌帶結(jié)構(gòu)斷裂。開口位片上齒狀突兩側(cè)不對(duì)稱，亦應(yīng)懷疑該部位的損傷。清晰的開口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型。側(cè)位片可顯示骨折類型及前或后的移位和是否有寰樞椎脫位。另須注意有無(wú)合并頸枕部其他部位的畸形和骨折。
圖1 齒狀突和脊髓各占椎管矢狀的1/3
診斷需與寰椎橫韌帶斷裂、橫韌帶撕脫及寰樞椎后脫位相鑒別。橫韌帶斷裂時(shí)AO間距超過5mm，齒狀突完整。橫韌帶撕脫時(shí)可見開口位片上的寰椎側(cè)塊間出現(xiàn)不規(guī)則骨塊，CT橫掃可明確診斷，顯示寰椎側(cè)塊面的小缺損及游離骨塊。寰樞椎后脫位在側(cè)位X線片上顯示前弓與齒狀突位置顛倒，在齒狀突前方或頂端有時(shí)可有小的骨折碎片存在。此外需注意有無(wú)合并枕頸部畸形。如寰椎枕化、顱底扁平等。
一個(gè)齒狀突骨折的診斷應(yīng)包括以下五點(diǎn)：（1)齒狀突骨折的類型；（2)有無(wú)移位及方向；（3)有無(wú)神經(jīng)損傷；（4)有無(wú)伴髓的鄰近骨骼和軟組織損傷；（5)有無(wú)合并全身其他部位損傷。
未經(jīng)治療或治療不當(dāng)造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7％～72％，且同時(shí)存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對(duì)樞椎齒狀突骨折的患者應(yīng)積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。
非手術(shù)治療 包括直接石膏固定、牽引復(fù)位+石膏固定和Halo支架固定三種。對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片復(fù)查，臨床愈合后仍用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。對(duì)伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引復(fù)位+石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導(dǎo)致骨折不愈合。牽引方向及頸部位置應(yīng)根據(jù)骨折移位情況而設(shè)定，并隨時(shí)調(diào)整。2～3天內(nèi)反復(fù)攝片復(fù)查（床邊片包括前后位和側(cè)位片)，了解復(fù)位的情況，并調(diào)整牽引位置，一旦獲得良好復(fù)位取中立位，維持牽引3～4周，然后在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個(gè)月后拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合后同前處理。過早行石膏固定可能導(dǎo)致骨折不愈合。頭部Halo環(huán)固定，借助撐桿與胸部石膏連接，能夠保持相當(dāng)?shù)姆�(wěn)定，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道可限制86％的頸部活動(dòng)，治療獲得較好效果，但安裝較為復(fù)雜，由于穿孔和固定，其并發(fā)癥并非少見，如釘孔感染，壓瘡等。此外，Anderson等對(duì)42例頸椎損傷使用Halo支架制動(dòng)的患者進(jìn)行前瞻性研究，在傷后行Haol支架固定5天內(nèi)拍攝仰臥位和直立位的側(cè)位X線片。在未損傷節(jié)段，位置改變產(chǎn)生了平均3.9°的成角，最大活動(dòng)度發(fā)生在枕骨和寰椎之間（8°)；在損傷節(jié)段，矢狀面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。損傷節(jié)段的活動(dòng)度與損傷平面和骨折類型無(wú)關(guān)，在45個(gè)損傷閏面中35個(gè)平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77％。因此，作者建議在使用Halo支架治療不穩(wěn)定性頸椎損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)拍攝仰臥位和直立位的側(cè)位X線片，如果出現(xiàn)過度的活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)考慮替代的治療方法。Halo支架固定時(shí)間也是3～4個(gè)月，拍片示骨折愈合后改用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。
手術(shù)治療 手術(shù)治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)和后路融合術(shù)，及脊髓受壓部位的減壓術(shù)。
1.前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)：當(dāng)前流行的前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鉆洞，普通皮質(zhì)拉力螺絲釘用2.5mm的長(zhǎng)鉆頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達(dá)齒狀突頂部的后半部皮質(zhì)，然后攻絲，最后置入合適長(zhǎng)度的螺絲釘（圖1)。整個(gè)過程必須在垂直和水平兩個(gè)方向同步的影像增加X線監(jiān)視下進(jìn)行，以即時(shí)明確克氏針和螺絲釘?shù)姆较�、濃度和骨折端的位置，在鉆孔和攻絲時(shí)牽開并保護(hù)好軟組織是絕對(duì)必要的，以防止損傷重要結(jié)構(gòu)。螺絲釘應(yīng)達(dá)到齒狀突后半部頂部的皮質(zhì)，但又不能穿透皮質(zhì)進(jìn)入枕骨大孔。各家爭(zhēng)論發(fā)生在螺絲釘?shù)倪x用及放置的數(shù)量上。Rilger等認(rèn)為使用兩枚Double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定。McBride在尸體標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)研究，比較兩枚3.5mm中空AO螺絲釘和一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘固定齒狀突骨折時(shí)的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)4.5mm中空赫伯特螺絲釘組的按扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度平均值為1196牛頓·米/度（N·M/deg)，3.5mm中空AO螺絲釘組抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度平均值為434N·M/deg，兩者相差顯著�？辜羟袕�(qiáng)度兩組分別為106.9和86.1千牛頓/米2（K·N/M2)，相差不顯著，而認(rèn)為一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘治療Ⅱ型齒狀突骨折的穩(wěn)定性優(yōu)于兩枚3.5mm中空AO螺絲釘，且前者僅需置入一枚螺絲釘，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Graziaro等在8具尸體標(biāo)本上進(jìn)行一枚和兩枚3.5mm螺絲釘固定齒狀突骨折的比較，得出類似結(jié)果：一枚和兩枚螺絲釘內(nèi)固定在抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上相差不顯著。Sasso等的研究結(jié)果類似：盡管兩枚螺絲釘內(nèi)固定較一枚螺絲釘提供了更高的抗伸展強(qiáng)度，但在導(dǎo)致固定失敗的載荷上相差不顯著。此外，他們還發(fā)現(xiàn)螺絲釘固定所提供的穩(wěn)定性僅為解剖完整時(shí)齒狀突穩(wěn)定性的50％。Doherty也得出單枚螺絲釘固定齒狀突骨折將產(chǎn)生相當(dāng)于未骨折的齒狀突一半穩(wěn)定性的相似結(jié)論。Knoringer認(rèn)為與常規(guī)螺絲釘相比，Double-threaded螺絲釘?shù)膶俨繋缀跞柯袢牍琴|(zhì)，能夠使手術(shù)過程簡(jiǎn)化，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后對(duì)局部軟組織的刺激也小。Nucci等對(duì)92個(gè)成人正常齒狀突進(jìn)行測(cè)量，并與兩枚3.5mm的齒狀突螺絲釘?shù)姆胖弥辽傩?.0mm的內(nèi)徑，結(jié)論是95％的測(cè)量對(duì)象其齒狀突直徑達(dá)到這個(gè)尺寸。Chang等對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折未移位或有移位但可達(dá)到解剖復(fù)位的患者給予單枚4.5mm Double-threaded螺絲釘內(nèi)固定，對(duì)只能部分復(fù)位的患者給予單枚3.0mm Double-threaded螺絲釘內(nèi)固定，取得滿意效果，骨愈合率均為100％。
圖1 齒狀突骨折前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)
先用2.5mm鉆頭鉆洞，再用3.5mm絲錐攻絲
手術(shù)后處理：手術(shù)后在ICU病房觀察24小時(shí)，密切觀察呼吸情況。6周內(nèi)攜帶一個(gè)堅(jiān)硬的頸托作保護(hù)，6周可在休息和洗澡時(shí)去除頸托。于術(shù)后6周、12周和24周時(shí)復(fù)查X線片。
前路螺絲釘內(nèi)固定的禁忌證：（1)齒狀突骨折伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)骨折；（2)齒狀突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折；（3)不穩(wěn)定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合；（4)不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預(yù)定的螺絲釘進(jìn)入方向幾成平等；（5)C1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折。（6)齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂；（7)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展；（8)不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄；（9)齒狀突病理性骨折（圖2)。
從脊柱的生物力學(xué)觀點(diǎn)考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于后路融合術(shù)，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉(zhuǎn)功能，更是明顯的優(yōu)點(diǎn)。但如果技術(shù)使用不當(dāng)，或使用于禁忌證，則并發(fā)癥較多。該手術(shù)需要特殊的器械，及雙“C”臂增強(qiáng)X線監(jiān)視器，價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)尚難以推廣。
圖2 骨折線斜型是前路螺絲釘固定的禁忌證
2.后路融合術(shù)：包括上頸椎后路融合術(shù)和枕頸融合術(shù)。
上頸椎后路融合術(shù)包括鋼絲固定術(shù)（Gallie術(shù)式和Brooks-Jenkins術(shù)式)和跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。前者上一章已作介紹，這里介紹跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
手術(shù)方法：患者取俯臥位，側(cè)位影像增強(qiáng)X線確定齒狀突骨折已復(fù)位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強(qiáng)X線觀察確定無(wú)再移位。
后正中切口從枕后粗隆至頸4，顯露寰椎后弓，頸2～3棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。對(duì)殘留的難復(fù)性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復(fù)位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對(duì)殘留的難復(fù)性后脫位可借助于應(yīng)力量復(fù)位。切記復(fù)位不能勉強(qiáng)，或以暴力形式。
銳刀細(xì)致解剖樞椎板和關(guān)節(jié)突，椎板和峽部的上方用銳的神經(jīng)剝離子剝離，上方顯露至寰樞關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊，避免顯露外側(cè)的椎動(dòng)脈，否則易致?lián)p傷。于關(guān)節(jié)突內(nèi)面外側(cè)2mm，下關(guān)節(jié)突邊緣上方3mm作螺線釘置入點(diǎn)，在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下，按完全矢狀面的方向，鉆入2.5mm的長(zhǎng)鉆頭，從峽部?jī)?nèi)側(cè)部進(jìn)入側(cè)塊，前方穿過寰椎側(cè)塊的皮質(zhì)，測(cè)量長(zhǎng)度，3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲，然后置入螺絲釘。整個(gè)過程在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下操作，避免水平方向鉆孔，否則不能進(jìn)入寰椎側(cè)塊并可能傷及椎動(dòng)脈。
兩側(cè)螺絲釘置入后，作C1～2后側(cè)融合，選用植骨和后側(cè)鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行減壓后，應(yīng)融合寰樞關(guān)節(jié)，采用銳神經(jīng)剝離子推開含枕大神經(jīng)的軟組織，顯露寰樞關(guān)節(jié)，用一根克氏針鉆入寰椎側(cè)塊，即作牽引又作標(biāo)志，切開關(guān)節(jié)囊，顯露寰樞關(guān)節(jié)，小銳骨刀鑿除關(guān)節(jié)面后半部軟骨，然后以松質(zhì)骨充填，螺線釘加壓固定。
手術(shù)后處理：同前路螺絲釘固定術(shù)后。
跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)在生物力學(xué)上優(yōu)于鋼絲固定術(shù)，適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)，尤其伴有寰樞后弓骨折或需行C1后路減壓術(shù)時(shí)，可免于施行枕頸融合術(shù)（見上一章)，但技術(shù)上有一定難度。
治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據(jù)骨折類型，是否伴有移位、復(fù)位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離 均為7歲以下兒童，一般無(wú)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復(fù)位或維持復(fù)位困難時(shí)，方考慮上頸椎后路融合術(shù)。
�、裥妄X狀骨折 通常是穩(wěn)定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠(yuǎn)，即使在未充分制動(dòng)的情況下出現(xiàn)骨折不愈合，也不會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定的結(jié)果，故可予保守治療。但也有作者認(rèn)為Ⅰ型齒狀突包括：（1)至少一側(cè)翼狀韌帶枕骨部分的斷裂；（2)至少部分覆膜的斷裂，故其可能是寰枕不穩(wěn)的一個(gè)X線征象，是不穩(wěn)定的骨折，有潛在的生命危險(xiǎn)，可能需要呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的支持，處理時(shí)需密切關(guān)注。如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架制動(dòng)；伴有前或后移位者行顱骨牽引，以達(dá)到復(fù)位和減壓的目的；多數(shù)患者需行枕頸融合術(shù)以達(dá)到穩(wěn)定的目的。
�、蛐妄X狀突骨折 此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭(zhēng)論頗多。保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報(bào)道為36％。目前通告的治療方法是顱骨牽引復(fù)位，然后行后路融合術(shù)、酌情行減壓術(shù)。后路融合術(shù)的指征是：（1)頸脊髓損傷；（2)持續(xù)的頸部癥狀；（3)骨折嚴(yán)重移位（≥5mm)或成角畸形（≥10°)；（4)寰齒間距大于5mm；（5)陳舊性骨折或骨折不愈合。
Ⅱ型齒狀突骨折伴后移位時(shí)，采用Gallie術(shù)式后可能出現(xiàn)再移位，因而采用Brooks-Jenkins術(shù)式。因?yàn)樵贕allie術(shù)式中，鋼彘分別繞過寰椎后弓和樞椎棘突，然后在后方的植骨塊后面結(jié)扎，這在寰椎后弓上產(chǎn)生了一個(gè)向后的力，導(dǎo)致術(shù)后再移位；而Brooks-Jenkins術(shù)式采用兩個(gè)楔形植骨塊分別嵌于兩側(cè)的寰椎后弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產(chǎn)生向后的力，并能起到維持復(fù)位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰樞后方骨折的可能性較大，術(shù)前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是后路跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規(guī)的方法是后路融合術(shù)。也有作者選擇性地采用前螺絲釘內(nèi)固定術(shù)取得成功。對(duì)伴有頸脊髓壓迫癥的患者，需鑒別壓迫來(lái)自前方還是后方。對(duì)主要是前主的壓迫，后方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經(jīng)口手術(shù)，切除齒狀以獲得減壓，并結(jié)合不同的后路融合術(shù)。
�、笮妄X狀突骨折 無(wú)移位的Ⅲ型骨折是穩(wěn)定的骨折，可予石膏和頸托固定。對(duì)伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復(fù)位加石膏固定。國(guó)外文獻(xiàn)多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，并制動(dòng)到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對(duì)殘留的移位一般不需治療。對(duì)一些特殊的不穩(wěn)定骨折需考慮手術(shù)治療。包括后路融合術(shù)和偶爾的、前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。
年齡 大于60歲被認(rèn)為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應(yīng)考慮手術(shù)治療。Bednar等對(duì)11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進(jìn)行前瞻性治療研究，發(fā)現(xiàn)積極的治療（早期手術(shù)和術(shù)后早期活動(dòng))可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發(fā)傷和伴隨傷 對(duì)多發(fā)傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。對(duì)伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應(yīng)根據(jù)脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查充分考慮損傷的情況，創(chuàng)傷機(jī)制及脊髓功能，綜合處理，達(dá)到減壓和穩(wěn)定的目的。
治療程序
根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)的情況，前路螺絲釘固定術(shù)尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)的治療方法。對(duì)一個(gè)齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對(duì)診斷的五點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)有明確的答案。對(duì)伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術(shù)治療；對(duì)無(wú)鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭(zhēng)早期牽引復(fù)位，復(fù)位后維持牽引、固定，以期愈合。對(duì)復(fù)位困難或復(fù)位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術(shù)；對(duì)伴有寰樞椎不穩(wěn)的患者，常伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎后弓切除減壓，必要時(shí)應(yīng)將枕骨大孔后緣切除減壓，然后行枕頸融合術(shù)。
Fuju等提出一個(gè)齒狀突骨折治療的圖解，結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的經(jīng)驗(yàn)。圖示如下：（圖3)
圖3 齒狀突骨折的治療圖解
注：1.伴隨傷是指鄰近骨和韌帶損傷，造成骨折不穩(wěn)定者；2.帶*號(hào)者也可行前路螺絲釘固定術(shù)
有關(guān)齒狀突骨折的分類有幾種不同的系統(tǒng)。Schatzker等按照骨折線位于副韌帶的上方或下方而分為高和低兩類。Althoff將齒狀突骨折分為A、B、C、D四型，A型骨折的骨折線通過齒狀突的峽部，其余三型骨折的骨折線定位于更低解剖位置（圖1)。
圖1 齒狀突骨折Althoff分類
在臨床上目前最為流行的分類是Anderson和D'Alonzo分類：將齒狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型（圖2)。Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折，為齒狀突尖韌帶和一側(cè)的翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4％；Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連接處的骨折，最為常見，約占65％；Ⅲ型骨折為樞椎體部骨折，骨折端下方有一大的松質(zhì)骨基底，骨折線常涉及一側(cè)或兩側(cè)的樞椎上關(guān)節(jié)面，約占31％。多數(shù)作者認(rèn)為這種分類方法對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，以其為基礎(chǔ)，再結(jié)合骨折的程位程度和方向，以及患者的年齡等因素，能夠藉以選擇有效的治療方案并判斷骨折的預(yù)后。但對(duì)其中Ⅱ型齒狀突骨折，有作者提出幾種亞型：Hadly等提出ⅡA型齒狀突骨折，定義為：齒狀突基底部骨折、骨折端后下方有一較大的游離骨塊，為固有的不穩(wěn)定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分類和Ⅱ型骨折和Althoff分類的B型骨折；ⅡC型骨折的定義是骨折線至少一側(cè)或兩側(cè)均位于副韌帶的上方，相當(dāng)于Althoff分類的A型骨折（圖3)。
此外，齒狀突骨折還有一特殊類型：骨骺分離。樞椎齒狀突大約2歲時(shí)在其頂端又發(fā)生一個(gè)繼發(fā)骨化中心，至12歲后與樞椎齒狀突的主要部分融合，而齒狀突本身在4歲時(shí)開始與樞椎椎體融合，大多數(shù)可在7歲左右完成融合。故在7歲以前，齒狀突骨折是以骨骺分離為特征的。
圖2 齒狀突骨折Anderson-D'Alonzo分類
圖3 齒狀突骨折Pederson-Kostuil分類
另有罕見的齒狀突垂直骨折的報(bào)道，迄今，在英文文獻(xiàn)上僅有2例個(gè)案報(bào)道：1例由Johuson等于1986年報(bào)道，另1例是由Bergenheim等于1991年報(bào)道，不能被歸入以上的分類。
齒狀突骨折顯然涉及了多種不同的損傷機(jī)制。Althoff對(duì)尸體頸椎標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究，分別對(duì)寰樞關(guān)節(jié)施加過屈、過伸及水平剪切等載荷，均未造成齒狀突骨折，因此他認(rèn)為前后水平方向的外力主要引起韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，而不引起齒狀突的骨折；在其進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究中，造成齒狀突骨折的不同類型的載荷從小到大依次為：水平剪切+軸向壓縮，與矢狀面呈45°的前或后側(cè)方的打擊，側(cè)方打擊，因此提出水平剪切+軸向壓縮的共同作用是造成齒狀突骨折的主要機(jī)制，而側(cè)方的打擊是引起齒狀突A型（ⅡC型)骨折的必需外力。Mouradian等在實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)側(cè)方載荷可引起齒狀突骨折。Doherty等通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為側(cè)方或斜側(cè)方載荷導(dǎo)致Ⅱ型齒狀突骨折，而過伸暴力導(dǎo)致Ⅲ型齒狀突骨折。但在臨床上，有些患者所描述的受傷機(jī)制與此不盡相同。Pederson報(bào)告1例77歲男性患者，額顳部承受了一個(gè)從前向后的暴力，導(dǎo)致一個(gè)ⅡC型齒狀突骨折，骨折端向后移位達(dá)20mm。此患者的受傷機(jī)制可以假設(shè)為一個(gè)過伸暴力通過寰椎前弓傳遞到齒狀突，造成骨折、移位，其中一個(gè)直接的暴力矢量是從前向后的矢量，通過頭顱傳遞給寰椎前弓，再傳遞到齒狀突，形成一個(gè)水平的剪切暴力（圖4)。
圖4 水平剪力迫使齒狀突繞X軸旋轉(zhuǎn)
齒狀突骨折也可發(fā)生在屈曲型損傷，而產(chǎn)生向前移位，在這個(gè)類似鍘刀的機(jī)制中，一個(gè)完整的橫韌帶足以傳遞足夠的能量，引起齒狀突骨折和向前移位（圖5)。在多種暴力的聯(lián)合作用中，扭轉(zhuǎn)暴力的存在，將使齒狀突易于發(fā)生骨折，其機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1)在旋轉(zhuǎn)時(shí)，翼狀韌帶已經(jīng)被最大限度伸展；（2)在旋轉(zhuǎn)時(shí)，韌帶和肌肉均處于緊張狀態(tài)，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬合緊密，其他平面的損傷被減到最小；（3)寰樞關(guān)節(jié)占頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的50％，受旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，該部位所承受的載荷也最大�？傊�，齒狀突骨折的機(jī)制復(fù)雜，屈曲、伸展、側(cè)屈以及旋轉(zhuǎn)暴力都涉及其中，在一個(gè)患者身上，分析骨折類型、骨折移位及頭面部附屬傷之間的關(guān)系，�？赏茢喑銎鋼p傷機(jī)制。
圖5 側(cè)刀機(jī)制
橫韌帶傳遞能量造成齒狀突骨折
【臨床表現(xiàn)】 返回
枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛。頸部僵硬呈強(qiáng)迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見。有15％～33％的患者有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體片。其中以輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對(duì)腦神經(jīng)癱瘓的報(bào)道。癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸驟停，多見于老年人，常當(dāng)場(chǎng)死亡。
齒狀突陳舊性骨折的臨床表現(xiàn)較為隱匿，因外傷史有時(shí)不明顯。Crockard等報(bào)道一組16例陳舊性齒狀突骨折患者，有3例已忘了頸部外傷史，其余的患者因初診時(shí)醫(yī)師對(duì)其外傷的重要性估計(jì)過低而漏診，癥狀包括C2神經(jīng)根疼痛、雙手無(wú)力和行走困難。
影像學(xué)檢查
對(duì)懷疑診斷的患者，普通的X線檢查是首選的，包括頸椎正位片、開口位片和側(cè)方伸、屈位片，但由于患者就診時(shí)常有頸部僵硬甚至強(qiáng)迫體位，標(biāo)準(zhǔn)、清晰的X線片有時(shí)難以一次獲得。在初次X線檢查沒有顯示清晰的解剖關(guān)系或明確的骨折征象，而臨床仍有懷疑時(shí)，兩張開口位片和兩張枕頸部側(cè)位片應(yīng)視為常規(guī)檢查，以明確診斷。但由于頸枕部骨質(zhì)重疊較多，當(dāng)齒狀突骨折不伴移位時(shí)，偶爾普通的X線檢查會(huì)出現(xiàn)陰性結(jié)果，故在下述情況時(shí)，需拍攝矢狀面和冠狀面的斷層片：（1)臨床懷疑齒狀突骨折但普通X線片顯示陰性；（2)普通X線檢查提示可疑骨折征象，這是最常見的指征；（3)明確的齒狀突骨折，但懷疑鄰近存在伴隨的骨折。Ehara等在齒狀突骨折的影像學(xué)研究中，將拍攝斷層片的結(jié)果分為三類：Ⅰ.斷層片證實(shí)了普通X線檢查的發(fā)現(xiàn)；Ⅱ斷層片顯示了更多的發(fā)現(xiàn)或損傷的內(nèi)容有了更全面的展示；Ⅲ.僅僅在斷層片上顯示有齒狀突的骨折。其50例齒狀突骨折的患者中有24例在初次普通X線片上得以明確診斷，另26例拍攝了冠狀面和矢狀面的斷層片。在19例Ⅰ組患者中，有兩例冠狀面斷層片沒有證實(shí)骨折，矢狀面斷層片明確了診斷。4例Ⅱ組患者中，2例顯示骨折線延伸到樞椎上關(guān)節(jié)面，1例顯示骨折線涉及樞椎椎體，另1例的普通X線片除了開口位片上顯示齒狀突略有偏歪外，基本上是陰性的，在冠狀面的斷層片上顯示了斜形的Ⅱ型齒狀突骨折。另有3例普通X線片完全陰性，僅在斷層片上顯示骨折，為Ⅲ組。筆者在門診發(fā)現(xiàn)過初次X線照片顯示可疑齒狀突骨折，兩張開口正位片檢查后排除了骨折的病例。顯然，不論是假陽(yáng)性或是假陰性結(jié)果，都使患者遭受到損失，應(yīng)予注意。
X線片顯示的齒狀突骨折主要是骨質(zhì)中斷、移位和成角，最可靠的指征是移位，有時(shí)開口位片上齒狀突側(cè)方成角是唯一的征象。一個(gè)高質(zhì)量的側(cè)位片在齒狀突骨折的診斷中是必需的，因齒狀突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息對(duì)治療有指導(dǎo)意義。但偶爾齒狀突解剖突異，出現(xiàn)向后傾斜，應(yīng)避免誤診為骨折。間接征象如椎前軟組織陰影的價(jià)值可能僅局限于損傷的定位，且有時(shí)椎前軟組織是正常的，特別是傷后立即檢查的情況。另一方面，有時(shí)頭面部骨折，也可造成椎前軟組織腫脹。Ehara的50例患者，43例在一張最初的側(cè)位片上顯示骨折征，占86％，3例在開口位上顯示齒狀突骨折，1例在頭顱側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)齒狀突骨折，僅有3例普通X線片陰性。斷層片上顯示齒狀突骨折主要是骨皮質(zhì)的中斷和齒狀突基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀突骨折移位和成角，對(duì)診斷非常有價(jià)值。Harris等描述了矢狀面投影上齒狀基底部一個(gè)環(huán)形陰影，顯示骨質(zhì)中斷，是Ⅲ型齒狀突骨折的一個(gè)征象。
CT檢查可清楚地顯示骨折及移位的情況，尤其在患者強(qiáng)迫體位造成普通X線片上解剖結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)，Blacksin和lee報(bào)告100例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常規(guī)拍攝頸椎側(cè)位片并以常規(guī)頸枕部CT替代開口位片。結(jié)果CT發(fā)現(xiàn)7例8處骨折，3處在枕骨大孔，5處位于C12水平，而普通X線頸椎位片除2例顯示了椎前軟組織陰影增寬外，未發(fā)現(xiàn)骨折征，顯示CT檢查的重要性和優(yōu)越性。MRI檢查可清楚地顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況及脊髓損傷的程度，還有鄰近軟組織損傷的情況。Pederson報(bào)道1例齒狀突骨折傷后16周，因持續(xù)頸部疼痛和進(jìn)行性神經(jīng)壓迫癥狀而行MRI檢查始獲診斷，MRI顯示寰樞椎復(fù)合體完全骨折伴后脫位，脊髓受壓嚴(yán)重。此時(shí)復(fù)習(xí)X線片，發(fā)現(xiàn)受傷當(dāng)天所攝頸椎側(cè)位片顯示齒狀突骨折，骨折線通過狹部（為ⅡC型骨折)，骨折端向后移位約20mm，再行CT檢查確定了20mm的齒狀突骨折后移位，顯示傷后16周骨折移位未發(fā)生變化。
