壞血病（scurvy)是由于長期缺乏維生素C（ascorbic acid，抗壞血酸)所引起的周身性疾病，現(xiàn)時一般少見，但在缺少青菜、水果的北方牧區(qū)，或城、鄉(xiāng)對人工喂養(yǎng)兒忽視輔食補充，特別在農(nóng)村邊遠地區(qū)，仍因喂養(yǎng)不當而致發(fā)病。
典型的壞血病具有明顯的癥狀，診斷較易。隱性與早期壞血病因缺乏特異性癥狀診斷較難，應結(jié)合喂養(yǎng)史及其他檢查，作綜合分析。
1.喂養(yǎng)史和臨床癥狀 人工喂養(yǎng)嬰兒未添加含維生素C的輔食，或乳母飲食缺乏新鮮蔬菜或水果，或乳母習慣只吃腌菜等。壞血病的好發(fā)年齡（3～18個月)，結(jié)合前述某些非特異性癥狀和喂養(yǎng)史，可提供早期壞血病診斷的線索。如本病已發(fā)展到一定階段或晚期，可根據(jù)肢體腫痛、蛙形腿、牙齦及粘膜下出血等癥狀診斷。
2.X線檢查 四肢長骨的X線檢查，對本病診斷極為重要。從膝、踝、腕部攝取X線片，可以得到壞血病早期診斷的根據(jù)，尤以稍稍增厚的和不整齊的白色骺線（顯示臨時下化帶因鈣的累積而加厚)、骺線之下靠近骨干的部分出現(xiàn)全寬度的黑色縫或側(cè)角的黑色點，或一三角形的缺損（顯示不同程度的骨質(zhì)稀疏，在X線片上為透亮的縫或點)，為本病特征。
病程進展，可見以下幾種變化：①骨皮質(zhì)變薄，骨小梁結(jié)構(gòu)萎縮，導致骨干透明度增加，如毛玻璃樣；②上述的稀疏點或稀疏縫增大，成為全寬度的黑色帶，可稱為“壞血病帶”；③骨化骨骺的中心亦如毛玻璃樣，其周圍繞以明顯的白色環(huán)線，與骨干端相近處最為稠密；④在骨骺端兩側(cè)線與增厚的骺線相連處，出現(xiàn)細小骨刺，由于它的位置伸向側(cè)面，稱為“側(cè)刺”（lateral spur)；⑤骨膜下出血處的陰影，使受累的長骨形如杵狀或梭狀，有時在長骨的兩個遠端出血，則形成啞鈴狀，經(jīng)治療后其輪廓更較清楚（圖1)；⑥在嚴重病例，還可出現(xiàn)骨骺與骨干分離和錯位；⑦肋骨前端增寬，其頂端圓突如壓舌板狀，易與佝僂病肋骨的杯狀末端相區(qū)別。
|
|
|
| （1) | （2) |
圖1 壞血病長骨X線照片，顯示骨膜下血腫
男孩，7個月，（1)大腿軟組織梭形腫脹，致密，顯示骨膜下大量出血；（2)治療24天后攝，骨稀疏明顯好轉(zhuǎn)，臨時鈣化帶厚密，透亮帶消失，骨膜下血腫，有多量鈣質(zhì)沉著
3.實驗室所見 實驗室檢查對壞血病診斷的幫助遠不如X線檢查的簡捷。①禁食后血漿的維生素C濃度＞6mg/L（0.6mg/dl)，可排除壞血病。但較低的濃度也不能證實壞血病的存在，臨床診斷往往與血漿維生素C的濃度并不平行。標本必須在收集后的48小時內(nèi)測定。②通過草酸處理的血液經(jīng)過離心沉淀出現(xiàn)的白細胞-血小板層（血塊黃層)，測定其抗壞血酸濃度，是一較好證實維生素C缺乏的方法。其濃度正常值為280～300mg/L（28～30mg/dl)，當其含量降到零值，雖無臨床癥狀，亦表明為隱性壞血病。③另一較好的方法是耐受試驗，用抗壞血酸20mg/kg置于生理鹽水制成4%溶液，靜脈注射。如4小時后尿標本維生素C量＞15mg/L（1.5mg/dl)，可以排除壞血病。④維生素C缺乏時，24小時尿所含維生素C減少（正常值為20～40mg)，雖大量補充維生素C，亦不能使尿中維生素C的含量達到正常，因體內(nèi)各組織都需要補充，余量可由尿排出，直到全身已達飽和，血液中含量增多之后，過剩的維生素C才由尿中排出。⑤此外，非特異性氨基酸尿見于壞血病，但血氨基酸值仍屬正常。酪氨酸負荷試驗可見壞血病嬰兒排泄的代謝產(chǎn)物與未成熟兒所排泄者相類似。毛細血管脆性試驗在隱性壞血病可能為陰性，顯性壞血病則試驗為陽性。血清鈣、磷正常，堿性磷酸酶活力減退，數(shù)值下降，與活動佝僂病所見相反。晚期有明顯貧血，一般為小細胞性，當葉酸代謝受障礙時，可出現(xiàn)大細胞貧血。
4.治療試驗 壞血病用維生素C治療有特效，可用以協(xié)助診斷。
對輕癥患兒給予維生素C，每日3次，每次100～150mg口服。對重癥患者及有嘔吐、腹瀉或內(nèi)臟出血癥狀者，應改為靜脈注射，1次注完1日量。同時尚應供給鮮桔擠出之汁等維生素C含量豐富的食物。此外，還要根據(jù)需要適當補充其他維生素，特別要注意補充同時缺乏的維生素D。合并巨幼紅細胞貧血者，維生素C治療量應加大，另給適量葉酸。
骨骼病變明顯的患兒，應安靜少動，以防止骨折及骨骺脫位。有牙齦出血者應注意口腔清潔。
有并發(fā)癥者應針對病因和癥狀予以適當?shù)奶幚怼?P class=aname>【病因?qū)W】 返回
1.攝入不足 如孕母營養(yǎng)適當，小兒出生時有適宜的維生素C儲備，臍血血漿維生素C含量比母血漿高2～4倍，故3個月以下嬰兒發(fā)病較少。但如孕母飲食缺乏維生素C，新生兒也可患壞血病。正常人乳含維生素C約40～70mg/L（4～7mg/dl)，可滿足一般嬰兒的需要。人乳中維生素C含量與乳母攝食維生素C多少成正比例。如乳母飲食缺維生素C，其乳兒可患壞血病。新鮮獸乳所含維生素C比人乳少，牛乳中含量一般只有人乳的1/4，經(jīng)儲存、消毒滅菌及稀釋等手續(xù)后，所存無幾。因此，用牛乳、羊乳或未強化乳粉、奶糕、面糊等喂養(yǎng)的嬰兒，如不按時補充維生素C、水果或蔬菜，極易發(fā)生壞血病。年長兒發(fā)生壞血病是因飲食中缺乏新鮮蔬菜、水果所致。
2.需要增加 新陳代謝率增高時，維生素C的需要量增加。生長活躍時，體內(nèi)組織的維生素C含量銳減。早產(chǎn)兒生長發(fā)育較快，維生素C的需要量相對較正常嬰兒為大，應予較多補充。熱性病、急慢性感染性疾病如腹瀉、痢疾、肺炎、結(jié)核等病時，維生素C需要量都增加，如患病時間較長，且未增加維生素C攝入，易并發(fā)輕重不等的壞血病。
3.其他因素 如長期攝入大量維生素C，其分解代謝及腎臟排泄增加以降低血漿維生素C濃度。如突停用大量維生素C，可發(fā)生壞血病。孕期長期應用大量維生素C，新生兒即使生后每日攝入常規(guī)量的維生素C，仍可能患壞血病。
維生素C對人體形成正常膠原組織（collagen)是必需的。人體內(nèi)不能合成維生素C，需從飲食中攝取。維生素C廣泛存在于水果及蔬菜中，水果以枸櫞酸類、葡萄類、莓類等含量豐富，蔬菜則以綠葉菜、出芽的菜或豆、塊莖類、薯類含量較多。人腎上腺及眼晶體中含維生素C量特別高。維生素C極易溶于水，有很強的還原性，遇以下幾種情況易遭破壞：①堿性環(huán)境；②微量銅；③蔬菜被剁、切、擠壓、撕損后釋放抗壞血酸氧化酶；④加熱煮沸時間過長；⑤制就的備食菜肴放置過久。
維生素C的結(jié)構(gòu)類似單糖，普遍認為是膠原生物合成必需的脯氨酸羥化酶（prolylhydroxylase)和賴氨酸羥化酶（Lysylhydroxylase)的重要輔助因子，并可加強多種羥化酶及氧化酶的活性。由于其氧化——還原能力的可逆性，在微粒體電子轉(zhuǎn)運中它很活躍。對防止膠原解聚和維持基質(zhì)的完整性，都起到重要作用。在體內(nèi)能使葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，而促進紅細胞的成熟；將三價鐵還原為二價鐵，利于腸道對鐵的吸收及血紅蛋白的合成與形成鐵蛋白貯于肝內(nèi)。還能促進某些腎上腺及垂體激素、免疫球蛋白及神經(jīng)遞質(zhì)的合成。
有些芳香族氨基酸代謝需維生素C參與，故患壞血病時可有酪氨酸尿；新生兒期尤以低體重兒常見一過性血酪氨酸過高；早產(chǎn)兒如用高蛋白乳液喂養(yǎng)，尿內(nèi)常排出多量酪氨酸和苯丙氨酸。這幾種情況皆可用維生素C矯正。
維生素C缺乏可導致膠原纖維形成障礙，細胞間結(jié)合質(zhì)減少，牙質(zhì)及骨樣組織形成停滯，毛細血管出血，創(chuàng)傷愈合延遲，葉酸和鐵代謝障礙而引起貧血等一系列病變。
主要病變是由于膠原的缺乏引起出血和骨骼的變化。維生素C缺乏時，膠原的主要成分羥基脯胺酸（hydroxyproline)和軟骨素硫酸鹽（chondroitin sulfate)減少，使膠原纖維形成發(fā)生障礙。其結(jié)果可出現(xiàn)下列病變：①由于結(jié)締組織形成發(fā)生障礙，毛細血管內(nèi)皮細胞間缺乏結(jié)合質(zhì)，以致毛細血管脆性及管壁滲透性增加，可在皮膚、粘膜、骨膜下、關(guān)節(jié)腔及肌肉內(nèi)出血。②骨骼病變：多在肋骨軟骨連接部位及長骨端，尤期在腕、膝和踝關(guān)節(jié)附近。由于基質(zhì)的形成受到影響，成骨細胞不能再形成正常細胞間的骨樣組織，軟骨內(nèi)骨化發(fā)生障礙，但軟骨基質(zhì)內(nèi)鈣質(zhì)沉著繼續(xù)進行。特征是干骺端臨時鈣化帶鈣質(zhì)堆積，形成臨時鈣化帶致密增厚。成骨作用被抑制，不能形成骨組織，已形成的骨小梁變脆易折，干骺端骨質(zhì)脆弱，常導致骨折和骨骺分離。原有的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨由于內(nèi)吸收而出現(xiàn)一般性骨萎縮。骨外膜變松，由于出血傾向常可見骨膜下出血。③牙齒病變：牙齦充血與水腫，或齒質(zhì)細胞層退化，因膠原缺乏而牙齒松動。牙齦的病變開始是牙齦乳頭增生及肉芽組織生長，后逐漸壞死，此病變常見于已出牙的小兒。病情嚴重者可有骨骼肌退行性變，心臟肥大，骨髓抑制及腎上腺萎縮。
【臨床表現(xiàn)】 返回
任何年齡皆可發(fā)病，多見于6～24個月小兒。
1.全身癥狀 起病緩慢，自飲食缺乏維生素C至發(fā)展成壞血病約歷時4～7個月。常先有一些非特異性癥狀如：激動、軟弱、倦怠、食欲減退、體重減輕及面色蒼白等，也可出現(xiàn)嘔吐腹瀉等消化紊亂癥狀，常未引起父母注意。此階段可稱為隱性病例。
一般都有低熱，似與出血有關(guān)。有并發(fā)癥時，體溫可更升高。脈搏與體溫成比例地增加，可能因腿痛致交感神經(jīng)興奮所致。呼吸亦較淺，可能與肋骨疼痛有關(guān)。
2.局部癥狀 下肢尤以小腿部腫痛最為常見。腫脹多沿脛骨骨干部位，壓痛顯著。局部溫度略增，但不發(fā)紅。病的較晚階段，患部經(jīng)常保持一定位置：兩腿外展、小腿內(nèi)彎如蛙狀，不愿移動，呈假性癱瘓。由于劇痛，深恐其腿被觸動，見人走近，便發(fā)生恐懼而哭泣。下肢腫的原因是骨膜下出血，手指壓時不出現(xiàn)凹陷。
肋骨與肋軟骨交接處，尖銳地凸出，形成壞血病串珠。在凸起部分的內(nèi)側(cè)可摸得凹陷，這是由于肋骨與肋軟骨接合處的胸骨板半脫位。而佝僂病的串珠則因骨骺軟骨帶增寬，凸出處兩側(cè)對稱，沒有這種凹陷。
3.出血癥狀 全身任何部位可出現(xiàn)大小不等和程度不同的出血，最常見者為長骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和脛骨近端；這種出血可能不易為X線檢查所發(fā)現(xiàn)，直至痊愈期才開始伴有表面鈣化。皮膚瘀點和瘀斑多見于骨骼病變的附近，膝部與踝部最多見。其他部分的皮膚亦可出現(xiàn)瘀點。牙齦粘膜下經(jīng)常出血，絕大多數(shù)見于已經(jīng)出牙或正在出牙的時候。在上切牙部位最為顯著，也可見于正在萌出磨牙或切牙等處。牙齦呈紫紅色，腫脹光滑而松脆，稍加按壓便可溢血，如腫脹面積擴大，可遮蓋牙齒，表面可有瘀血堆積。如續(xù)發(fā)奮森氏菌感染，可引起局部壞死、腐臭與牙齒脫落。眼瞼或結(jié)膜也可出血，使眼部形成青紫色。眼窩部骨膜下出血可使眼球突出。病的晚期，偶有胃腸道、生殖泌尿道和腦膜出血，約1/3病人的尿中出現(xiàn)紅細胞，但肉眼很少見到血尿。
此外，年長兒患壞血病時，有時表現(xiàn)皮膚毛囊角化，其外觀與維生素A缺乏所致者難于區(qū)別。嬰兒患者常伴有巨幼紅細胞貧血，由于葉酸代謝障礙所致，可能同時也缺乏葉酸；因影響鐵的吸收與利用，亦可合并缺鐵性貧血。
本病可與佝僂病、營養(yǎng)不良同時存在。并發(fā)佝僂病時，在X線片上就會出現(xiàn)這兩種病的不同表現(xiàn)，以致混淆不清。壞血病患兒抵抗力降低，常并發(fā)感染如中耳炎、癤病、肺炎等。
應認真進行鑒別診斷以免因漏診而貽誤有效的治療，或因誤診為局部炎癥而進行不必要的外科手術(shù)。
1.肢體腫痛 應與化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、蜂窩織炎和深部膿腫等鑒別。這些病多見于單側(cè)肢體，并有局部紅腫與灼熱，全身癥狀顯著，多有高熱、中毒現(xiàn)象及白細胞增加，均與壞血病明顯不同。風濕性關(guān)節(jié)炎少見于2～3歲以下嬰兒，且為游走性，還有其他風濕熱的特異性癥狀和體征可資鑒別。
壞血病的骨膜下出血有時需與腫瘤鑒別，但壞血病其他癥狀易與腫瘤識別，必要時可借助X線檢查及治療試驗即可明確診斷。
嬰兒性骨皮質(zhì)增生癥的周身癥狀及骨骼壓痛有時與壞血病相似，但病變多見于扁平胃，如下頜骨、肩胛骨、顱蓋骨、鎖骨等。面部常多累及，有時也同時累及四肢。血沉增快及血清堿性磷酸酶增多，有助于鑒別。其發(fā)病年齡多在生后6個月期間，壞血病則多在6個月以后。骨皮質(zhì)增生癥的病程很不規(guī)律，短者數(shù)周，長者數(shù)月，有時反復發(fā)作，一般自然痊愈。X線檢查可見骨質(zhì)增生和骨皮質(zhì)變厚，經(jīng)數(shù)月漸消，與壞血病無共同之處。
肢痛病發(fā)病年齡不同于壞血病，并具有特征性的手足皮膚發(fā)紅、發(fā)癢和劇痛，高血壓，出汗及羞明，嚴重者手指和足趾變黑，甚至脫落。易與壞血病鑒別（參閱中毒篇汞中毒節(jié))。
2.肢體假癱 須與脊髓灰質(zhì)炎、佝僂病、創(chuàng)傷、先天性梅毒等鑒別：①脊髓灰質(zhì)炎表現(xiàn)弛緩性癱瘓，無腫痛，并有其他周身性癥狀，與壞血病迥然不同；②佝僂病有特殊體征和X線所見；③創(chuàng)傷病例應有受傷史，而雙側(cè)對稱受傷者極少。X線檢查其差別非常顯著；④先天性梅毒多發(fā)生于4個月以下幼嬰，母親患顯型或隱型梅毒，患兒具有先天梅毒的特異性體征，血清學檢驗及X線長骨攝影可資鑒別。
3.出血癥狀 應與其他出血性疾病鑒別：①血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病等可根據(jù)血小板、出血和凝血時間及其他凝血試驗和家族史予以鑒別；②白血病的出血，同時血象及骨髓象有其特征性變化；③敗血型流行性腦脊髓膜炎有神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦脊液變化，還易從皮膚紫癜內(nèi)及腦脊液內(nèi)找到致病菌，容易鑒別；④眼窩出血和眼球突出時應與神經(jīng)母細胞瘤及慢性黃色瘤鑒別，后二者無其他壞血病的特征；⑤牙齦出血時，當與牙齦炎鑒別，后者在嬰兒少見，其牙齦大都潮紅，且不伴有壞血病的其他癥狀。
母乳維生素C含量高，是強調(diào)人乳喂養(yǎng)的理由之一。孕婦和乳母的飲食應包括維生素C豐富的食物如新鮮蔬菜和水果等，或維生素C片溶于水加糖口服，其維生素C的需要量約為每日80～100mg或更多，可以保證胎兒和乳兒獲得足夠的抗壞血酸。諸福棠（1936)曾做過實驗，只要每日攝入大白菜和白蘿卜各0.5kg，母乳所含維生素C的濃度即能高達60mg/L（6mg/dl)。
新生兒生后2～4周即應補充含維生素C多而且能被新生兒消化的飲食，如鮮桔擠出之汁、番茄汁、白菜湯、蘿卜汁等，4～5月時開始喂菜泥。人工喂養(yǎng)的嬰兒每天都應補充適量維生素C。正常嬰兒維生素C每日供給量為30mg，幼兒為30～35mg，年長兒為40～60mg，早產(chǎn)兒則應每日給100mg為我國營養(yǎng)學會1988年所推薦�；疾r維生素C消耗較多，應予以較大劑量。
按以上療法處理，輕癥一般在1～2天內(nèi)局部疼痛和觸痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)，約4～5天后下肢即可活動，7～10天癥狀消失，體重漸增，約3周內(nèi)局部壓痛全消。同時毛細血管脆性也恢復正常。巨幼紅細胞貧血經(jīng)維生素C及葉酸治療后網(wǎng)織紅細胞顯見增多。骨骼病變及骨膜下出血所致血腫的恢復需時較長，重者需經(jīng)數(shù)月消失。即使骨骼病變很重也易恢復，不致發(fā)生畸形。但若不予治療，壞血病兒可并發(fā)營養(yǎng)不良、出血或感染而死亡。
