腹膜腔的炎癥。
急性腹膜炎既可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性，原發(fā)性腹膜炎是一種罕見疾病，它是通過血流而感染；繼發(fā)性腹膜炎可以繼發(fā)于許多原因，最常見的是消化道穿孔。腹膜本身能明顯地抵御感染，除非因病灶未能得到控制而持續(xù)存在污染，治療后可痊愈。
病因?qū)W
腹膜炎的最嚴(yán)重原因是內(nèi)臟向腹膜腔的穿孔(腹腔內(nèi)食管，胃，十二指腸，腸，闌尾，結(jié)腸，直腸，膽囊或膽道，膀胱)，創(chuàng)傷，腹腔內(nèi)血液感染，異物，絞窄性腸梗阻，胰腺炎，盆腔炎癥性疾病(PID)和血管意外(腸系膜血栓形成或栓塞)。
在性生活頻繁婦女中PID可繼發(fā)于各種原因；淋球菌和衣原體最為常見。繼發(fā)于敗血癥性流產(chǎn)或子宮內(nèi)避孕器具的各種細(xì)菌可侵犯盆腔，幾乎所有生物體可同時(shí)感染輸卵管，并常導(dǎo)致腹膜內(nèi)膿腫。
來源于任何途徑(例如創(chuàng)傷，手術(shù)，異位妊娠)的腹膜內(nèi)血液可被感染，引起腹膜炎。腹膜-體循環(huán)系統(tǒng)分流與其他長(zhǎng)期的腹膜引流一樣，容易被感染，引起腹膜炎。任何類型的引流都可增加細(xì)菌進(jìn)入腹膜腔的機(jī)會(huì)。鋇劑灌腸時(shí)鋇劑可經(jīng)穿孔的憩室進(jìn)入腹膜腔，導(dǎo)致急性和后來的慢性腹膜炎，它們是由于鋇劑和感染的聯(lián)合作用。胎糞性腹膜炎可由于子宮內(nèi)的腸穿孔所致。繼發(fā)于肝硬化的腹水可引起自發(fā)感染。
癥狀，體征和并發(fā)癥
腹膜炎的癥狀取決于感染的致病力和程度。在以往身體狀況良好的患者中，若病變被內(nèi)臟或網(wǎng)膜所限制，突然發(fā)作的腹痛是局限的；若整個(gè)腹腔被累及，疼痛呈彌漫性。在嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎患者中，呈全腹壓痛并伴有嘔吐及高熱，蠕動(dòng)消失(舊的臨床規(guī)定：腸鳴音消失需作剖腹術(shù))。
如果腹膜炎不迅速有效地處理，則將迅速發(fā)生多系統(tǒng)衰竭。液體丟失進(jìn)入腹腔和腸道可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。患者出現(xiàn)面具樣表情(希波克拉底面容)，并可在幾天內(nèi)死亡。成人呼吸窘迫綜合征也可迅速出現(xiàn)，接著有腎功能衰竭，肝功能衰竭及播散性血管內(nèi)凝血。若患者幸免于一種或多種這些癥狀；那么饑餓則成為另一個(gè)應(yīng)考慮的重要問題。除非感染被迅速消除，否則必須采用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)維持患者的營(yíng)養(yǎng)供給(參見第1節(jié)的營(yíng)養(yǎng)支持)；為此，應(yīng)將一根中心靜脈導(dǎo)管從鎖骨下靜脈進(jìn)入下腔靜脈。
腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生在盆腔，膈下間隙，左或右結(jié)腸周圍間隙，肝下間隙及腸袢之間。必須通過臨床檢查，超聲(對(duì)檢查盆腔或肝下膿腫有用)，CT(對(duì)檢查膈下膿腫最有效)，及有時(shí)采用的剖腹術(shù)進(jìn)行尋找。在超聲或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管引流常是可能的。
粘連或束帶的形成是晚期并發(fā)癥，常造成以后的梗阻，梗阻可在幾周或幾年內(nèi)發(fā)生。無特殊的預(yù)防措施(除手術(shù)前無菌和手套沖洗外)可防止該并發(fā)癥。
診斷
應(yīng)拍攝臥位和直立位的X線腹部平片。橫膈下有氣體存在提示消化道穿孔。偶爾原發(fā)性腹膜炎常常需要吸引和作腹膜腔液的革蘭氏染色。剖腹術(shù)是最重要的診斷措施。
治療
重要的是對(duì)急性發(fā)作的腹膜炎患者應(yīng)盡可能迅速?zèng)Q定是否需要進(jìn)行緊急剖腹探查術(shù)。對(duì)由于闌尾炎，消化性潰瘍穿孔，憩室炎及氣腹(為直立位腹部X線所證實(shí))所引起的腹膜炎患者幾乎都有指征進(jìn)行緊急手術(shù)。急性胰腺炎和PID例外；但是，對(duì)車禍引起的創(chuàng)傷性胰腺損傷的患者，需要進(jìn)行剖腹探查以治療主胰管的撕裂。在診斷尚未明確的PID婦女患者中，腹腔鏡檢查可供選擇，但可能需要剖腹以排除闌尾炎或治療輸卵管卵巢膿腫或輸卵管炎。
腹膜炎的治療主要是原發(fā)病治療。一般治療包括抗生素，鼻胃插管和吸引，呼吸道監(jiān)護(hù)，液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。對(duì)在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前給予最有效的抗生素是有爭(zhēng)議的。第三代先鋒霉素是最有效和可能是最安全的。慶大霉素和氯林可霉素的聯(lián)合治療是有效的，若腎功能減退，則有危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
特殊類型的急性腹膜炎
腹部食管的穿孔可由醫(yī)源性穿孔引起(例如食管鏡檢查，氣囊或探條擴(kuò)張)，發(fā)生于橫膈上下的食管。胃飽脹時(shí)的劇烈嘔吐可引起食管破裂(Boerhaave綜合征)，這是催吐?lián)p傷的最嚴(yán)重類型。發(fā)生在這些情況后的左上腹痛，左胸痛或肩痛應(yīng)提醒醫(yī)師立即進(jìn)行吞咽鋇劑或泛影葡胺(gastrografin)檢查。如果存在穿孔，需要立即手術(shù)，因?yàn)楦鼓ぱ谆蚰撔匾鸬乃劳雎士呻S著時(shí)間的耽擱而迅速增加。
胃或十二指腸潰瘍穿孔可引起嚴(yán)重的腹膜炎，死亡率幾乎為20%�；颊呖赡苡�消化性潰瘍病史，但在約33%患者中，首發(fā)癥狀為突然發(fā)作的嚴(yán)重上腹痛。如果在患者癥狀發(fā)生后不久進(jìn)行檢查，其疼痛可能相對(duì)較輕，僅顯示輕度壓痛及蠕動(dòng)減弱或消失。然而，在幾小時(shí)內(nèi)可有嘔吐，上腹部或全腹壓痛和痙攣。
穿孔后6小時(shí)進(jìn)行直立位腹部X線檢查將在約50%的患者中顯示一側(cè)或雙側(cè)膈下有氣體；隨著時(shí)間推移，這種體征更為常見。若診斷不能肯定，可將泛影葡胺經(jīng)內(nèi)置鼻胃管中注入胃內(nèi)可顯示穿孔(泛影葡胺與標(biāo)準(zhǔn)鋇劑不同，并不刺激腹膜)。手術(shù)越早，成功的機(jī)會(huì)越大。單純進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)或徹底手術(shù)(伴胃切除術(shù)或幽門成形術(shù)的迷走神經(jīng)切斷術(shù))應(yīng)取決于患者的病史(例如潰瘍病)和狀況。
小腸穿孔可能由絞窄性梗阻，Meckel憩室穿孔引起。腹膜炎的診斷必須根據(jù)嚴(yán)重腹痛，壓痛及蠕動(dòng)消失的臨床癥狀而作出。除膈下游離氣體外，X線檢查的價(jià)值不大，因有可能無異常發(fā)現(xiàn)。由于6小時(shí)內(nèi)可發(fā)生壞疽和穿孔，故必須迅速進(jìn)行剖腹探查術(shù)。
闌尾穿孔可發(fā)生在任何年齡，但是兒童和年輕患者腹膜炎的最常見原因。在兒童中，由于網(wǎng)膜發(fā)育較差，腹膜炎易于彌漫，在成人中，局限性腹膜炎和膿腫形成則較為常見。右下腹或全腹有壓痛提示炎癥的范圍。
若兒童有高熱，應(yīng)于術(shù)前盡可能降溫。在成人中，抗生素的選擇包括頭孢甲氧霉素每日80～160mg/kg，分4次或丁胺卡那霉素每日15mg/kg，分3次加氯潔霉素每日20～40mg/kg，分4或3次給予。對(duì)兒童也可選用同樣抗生素，但劑量隨著年齡及體重而相應(yīng)調(diào)整。插入鼻導(dǎo)管和導(dǎo)尿管并計(jì)尿量。通過靜脈輸液保證水電解質(zhì)平衡。在晚期患者中，患者狀況不可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善。如果膿腫和炎性腫塊形成，手術(shù)可能僅限于膿腫的引流，一旦有可能，應(yīng)同時(shí)切除闌尾。
結(jié)腸穿孔可由梗阻，憩室炎，炎性疾病，中毒性巨結(jié)腸而引起。有時(shí)穿孔是自發(fā)性的。在結(jié)腸梗阻存在時(shí)，可發(fā)生盲腸穿孔，若盲腸直徑≥13cm時(shí)，這種災(zāi)難隨即發(fā)生。乙狀結(jié)腸或右側(cè)結(jié)腸憩室炎穿孔是結(jié)腸穿孔所致腹膜炎中最常見的原因。應(yīng)用強(qiáng)的松的患者容易引起這種穿孔；它們也可能發(fā)生在結(jié)腸任何部位；在本質(zhì)上可為靜止穿孔。其他免疫抑制劑(例如細(xì)胞毒制劑)也能增加穿孔的危險(xiǎn)。導(dǎo)致穿孔的其他疾病有潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病或任何原因引起的中毒性巨結(jié)腸。這些疾病引起的腹膜炎幾乎都需要作結(jié)腸切除術(shù)。
急性壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生于新生兒(參見第206節(jié)壞死性小腸結(jié)腸炎)。由于腸穿孔和腹膜炎，約25%患者需要進(jìn)行剖腹術(shù)。
小腸或結(jié)腸的血管性病變能引起壞疽和腹膜炎。通�？衫奂澳c系膜上血管分布范圍，但是由腸系膜上動(dòng)脈支配的區(qū)域可因主動(dòng)脈瘤切除時(shí)該動(dòng)脈的分離而失去血供。腹膜炎急性發(fā)作前持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的腹絞痛提示與血管動(dòng)脈粥樣硬化病變有關(guān)的腸系膜上動(dòng)脈或分支的急性血栓閉塞。另外，近期有房性心律不齊，心肌梗死或心內(nèi)膜炎史高度提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞及其所引起的腸缺血。這些疾病的特點(diǎn)是疼痛的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超過發(fā)病早期的體格檢查所見。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)20000/μl或30000/μl。腸系膜靜脈血栓形成與真性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肝病及避孕藥的應(yīng)用有關(guān)，但它也可以是特發(fā)性的。動(dòng)脈造影術(shù)將可發(fā)現(xiàn)靜脈病變的性質(zhì)。
非閉塞性腸缺血是腸道在無明顯器質(zhì)性血管閉塞時(shí)的部分或全層壞死。這種情況可由于較長(zhǎng)時(shí)間的休克或心肺分流術(shù)所引起，此時(shí)腸系膜血流量下降。在考慮該診斷的患者中，必須進(jìn)行動(dòng)脈造影。如證實(shí)是器質(zhì)性血管病變，應(yīng)予手術(shù)，而彌漫性痙攣則可能以血管擴(kuò)張劑治療有效。穿透性腸壞死和腹膜炎必須采用腸切除術(shù)進(jìn)行治療。所有這些病變的死亡率是非常高的。
穿孔的膽囊或膽道可引起穿孔。急性膽囊炎可引起膽囊穿孔，后者常導(dǎo)致局部膿腫，偶可造成彌漫性腹膜炎。手術(shù)應(yīng)包括膽囊切除術(shù)。引起膽汁性腹膜炎的最常見原因是膽囊切除術(shù)時(shí)的膽管醫(yī)源性損傷。
急性原發(fā)性腹膜炎可引起彌漫性腹痛，發(fā)熱及伴有嘔吐，腹瀉或便秘的腸梗阻。肺炎球菌性腹膜炎雖不常見，但是急性原發(fā)性腹膜炎的最常見原因，其主要發(fā)生于年輕女性。細(xì)菌經(jīng)陰道而入似乎是原因之一。然而，25%患者為男性，故敗血癥可能是另一原因。其他病菌(例如鏈球菌，葡萄球菌)也可能引起原發(fā)性急性腹膜炎；絕大多數(shù)患者與敗血癥有關(guān)。若懷疑該病，可能要進(jìn)行腹穿放液。如果發(fā)現(xiàn)是肺炎球菌，葡萄球菌或淋球菌，應(yīng)立即從靜脈中給予適當(dāng)?shù)目股刂委�。若未見液體或涂片為革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌的混合感染，則需要進(jìn)行剖腹術(shù)。
胰腺炎首先造成腹膜后的滲出液，但不久便累及腹膜腔。它是一種化學(xué)性腹膜炎，開始時(shí)在滲出液中具有高水平的淀粉酶，后來可發(fā)生來自胃腸道的細(xì)菌污染。如果診斷看來是肯定的，且無創(chuàng)傷的因素，早期常應(yīng)避免進(jìn)行剖腹術(shù)，應(yīng)將手術(shù)留待胰腺炎的并發(fā)癥如胰腺壞死，膿腫或假性囊腫。然而保守治療無改善者可能是早期手術(shù)的指征。
