脂肪肝是脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)的過(guò)多積聚，這種變化是肝臟對(duì)損傷產(chǎn)生的最常見(jiàn)的反應(yīng)。
肝臟是脂質(zhì)代謝的中心器官，從食物中吸收以及由乳糜微粒或脂肪細(xì)胞釋放入血的游離脂肪酸(FFA)構(gòu)成了一個(gè)小的可迅速被利用的脂池，而且由此可為空腹動(dòng)物提供機(jī)體所需的全部能量。一些FFA通過(guò)肝臟攝取，并與肝臟合成的一部分脂肪酸共同構(gòu)成肝內(nèi)的脂池，其中少部分在肝內(nèi)被氧化成CO2 供能，而大多數(shù)則被迅速摻合到合成脂中去(如甘油三酯，磷脂，糖脂及膽固醇脂)。這些合成脂部分進(jìn)入緩用脂池，即由細(xì)胞的結(jié)構(gòu)脂和貯存脂所構(gòu)成，大部分甘油三酯則進(jìn)入一個(gè)用于脂蛋白合成的活動(dòng)脂池，在那兒它們與特異的載脂蛋白結(jié)合，合成后的脂蛋白(如極低密度脂蛋白)被分泌入血漿。肝臟對(duì)脂肪降解也起作用如低密度脂蛋白和乳糜微粒殘余物)。
當(dāng)肝內(nèi)脂肪積累超過(guò)肝臟正常重量的5%時(shí)則發(fā)生脂肪肝。在大脂滴型脂肪肝，大的脂肪滴充滿(mǎn)肝細(xì)胞，使細(xì)胞核向周邊移位，肝細(xì)胞呈脂肪細(xì)胞樣鏡下觀。肝內(nèi)脂質(zhì)積聚通常是甘油三酯，這是因?yàn)楦蝺?nèi)所有的脂肪酸構(gòu)成的脂中甘油三酯的轉(zhuǎn)化率最高。肝臟從脂肪組織和食物中攝取FFA無(wú)限制性，但肝細(xì)胞通過(guò)氧化作用，脂化作用及VLDL的分泌代謝FFA有限制性。
在小脂滴型脂肪肝，小的脂滴在肝內(nèi)積聚，細(xì)胞呈泡沫樣，細(xì)胞核居中。甘油三酯在細(xì)胞器(如內(nèi)質(zhì)網(wǎng))中積聚，表明存在廣泛的代謝障礙。由于線(xiàn)粒體的損傷阻礙了FFA的氧化及VLDL分泌所必需的載脂蛋白的合成受抑制，導(dǎo)致了甘油三酯的積聚。
在磷脂沉積癥，磷脂的積聚與服用一些藥物(如乙胺碘呋酮)有關(guān)。肝細(xì)胞腫大，呈泡沫樣。
病因?qū)W
肝臟彌漫性的脂肪變常呈區(qū)帶性分布，而且與許多臨床上所見(jiàn)的疾病有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，酗酒，肥胖，糖尿病是大脂滴型脂肪肝最常見(jiàn)的原因，其他原因包括營(yíng)養(yǎng)不良(尤其是伴kwashiorkor病的兒童進(jìn)食蛋白質(zhì)缺乏飲食)，先天性代謝紊亂(糖原，半乳糖，酪氨酸或高半胱氨酸)，藥物(如皮質(zhì)類(lèi)固醇)及伴發(fā)熱的系統(tǒng)性疾病。小脂肪滴型脂肪肝可發(fā)生于妊娠急性脂肪肝，Rey綜合征，一些肝臟毒性藥物(丙戊酸，四環(huán)素，水楊酸鹽)及先天性代謝缺陷(如尿素循環(huán)酶缺乏或FFA在線(xiàn)粒體中的氧化障礙)。
局灶性脂肪肝很少見(jiàn)，對(duì)它的了解也不夠。這種脂肪變呈結(jié)節(jié)性，而且常位于肝包膜下。在超聲或CT下，呈多發(fā)性占位特征病變。在肥胖或酒精性肝病患者這種局灶性脂肪變很常見(jiàn)。
發(fā)病機(jī)制
肝臟中甘油三酯的堆積是由于從FFA合成過(guò)多或以VLDL方式從肝細(xì)胞中輸出減少所致。甘油三酯合成的增加可能與FFA的運(yùn)輸增加或來(lái)源增加(從食物或脂肪組織代謝)，乙酰輔酶A合成增加或FFA在肝臟氧化減少有關(guān)。甘油三酯的清除降低，與載脂蛋白，磷脂及膽固醇結(jié)合減少，導(dǎo)致VLDL分泌減少。
與脂肪肝發(fā)病有關(guān)的幾種可能的機(jī)制既可單獨(dú)作用，也可共同發(fā)揮作用。在肥胖癥，來(lái)源于飲食或從脂肪組織中動(dòng)員的脂肪增加。FFA氧化降低可能與四氯化碳，黃磷，缺氧及某些維生素缺乏(如煙酸，核黃素及泛酸)引起的脂肪肝有關(guān)。脂蛋白產(chǎn)生或分泌受阻常常是甘油三酯在肝臟中積聚的主要原因，而載脂蛋白合成降低是幾種中毒性脂肪肝和蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝的最主要的發(fā)病因素，蛋白質(zhì)合成的中毒性抑制，通過(guò)mRNA合成或翻譯的抑制導(dǎo)致脂肪肝。
在小脂滴型脂肪肝，甘油三酯，F(xiàn)FA，膽固醇及磷脂以小脂滴形式在亞細(xì)胞器中積聚。雖然不同原因引起的病理及臨床特征在某種程度上相一致，但基本致病機(jī)制不清。其生化基礎(chǔ)可能是線(xiàn)粒體氧化途徑的破壞，抑制FFA的氧化及VLDL裝配所需的脂蛋白的合成。
脂肪肝也可由其他中性脂肪的積聚而形成，在Wolman病及膽固醇脂貯積癥中可發(fā)現(xiàn)脂肪及膽固醇(偏振顯微鏡下的菱形雙折射結(jié)晶)，小到中等的脂肪空泡。在Niemann-Pick病中可見(jiàn)肝細(xì)胞及kupffer細(xì)胞中神經(jīng)鞘磷脂的堆積，細(xì)胞呈泡沫樣。
病理學(xué)
當(dāng)脂質(zhì)堆積明顯時(shí)，肉眼觀肝臟增大，表面平滑且蒼白。鏡下觀，肝臟總體結(jié)構(gòu)可正常。甘油三酯沉積并相互融合形成大的脂滴而將細(xì)胞核推至周邊。在典型的病例中，如酒精性脂肪變性，肝細(xì)胞內(nèi)充滿(mǎn)脂肪空泡，將細(xì)胞核推至周邊，肝細(xì)胞外形像大的脂肪細(xì)胞(參見(jiàn)第40節(jié))。在小脂滴型脂肪變性，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及未融合的次級(jí)溶酶體內(nèi)可見(jiàn)小的脂滴，肝細(xì)胞胞漿呈泡沫樣，胞核位于中央。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
肝毒性物質(zhì)主要影響蛋白質(zhì)的合成或蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的肝內(nèi)脂質(zhì)聚集主要發(fā)生在1帶(外周)。小脂滴型肝內(nèi)脂質(zhì)聚集主要發(fā)生于3帶(中央)。
癥狀，體征和診斷
大脂滴型脂肪肝常常在體檢時(shí)因無(wú)痛性，平滑而廣泛的肝腫大而被發(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)于酗酒，肥胖或糖尿病病人，也可出現(xiàn)右上腹疼痛，觸痛及黃疸，或可能因代謝因素出乎意料地突然死亡的病人，脂肪肝可能是唯一的異常體征。
脂肪肝與其他肝病時(shí)常作的生化檢測(cè)異常常不一致，堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，超聲尤其是CT可發(fā)現(xiàn)過(guò)多的脂肪。脂肪肝可能只有靠肝活檢才能診斷。因?yàn)橹驹诟沃械姆e聚可提示肝毒素的作用以及未知疾病或代謝紊亂的存在，所以脂肪肝的診斷可促使對(duì)病人作進(jìn)一步的評(píng)估。
非酒精性脂肪肝肝內(nèi)也有脂肪沉積，常見(jiàn)于肥胖或糖尿病女性病人。在空腸旁路術(shù)，營(yíng)養(yǎng)不良者也可發(fā)生，與某些藥物(如糖皮質(zhì)激素，合成的雌激素，乙胺碘呋酮，他莫昔芬)也有關(guān)，可出現(xiàn)肝腫大，組織學(xué)診斷依賴(lài)于大脂滴型脂肪變和小葉炎癥，有時(shí)伴有纖維化和Mallory玻璃樣小體。這種情況常常出現(xiàn)在因其他原因作肝活檢的病人，如血漿轉(zhuǎn)氨酶升高2～3倍而無(wú)癥狀的病人。診斷時(shí)要確保沒(méi)有飲酒。
小脂滴型脂肪肝有明顯的癥狀，如疲乏，惡心，嘔吐，其后可迅速出現(xiàn)黃疸，低血糖昏迷和播散性血管內(nèi)凝血。
預(yù)后和治療
大脂滴型脂肪肝本身無(wú)害，通�？赡孓D(zhuǎn)。甚至在局灶性病人(如妊娠期脂肪肝，早期分娩可挽救生命)也可發(fā)生逆轉(zhuǎn)。酒精性脂肪肝可伴有炎癥和壞死(酒精性肝炎)和長(zhǎng)期肝損并出現(xiàn)肝硬化。小脂滴型脂肪肝發(fā)病較急，若病人存活往往可逆轉(zhuǎn)。
除了去除病因或治療基礎(chǔ)疾病外無(wú)特別的治療方法，甚至肥胖和糖尿病性脂肪肝一般認(rèn)為也不發(fā)展為肝硬化。雖然像酒精或四氯化碳(亦可導(dǎo)致肝壞死)的肝毒性物質(zhì)最終可導(dǎo)致肝硬化，但是沒(méi)有脂肪肝可導(dǎo)致肝硬化的直接證據(jù)，需要一些其他因素參與。
非酒精性脂肪肝預(yù)后多較好，無(wú)組織學(xué)或臨床表現(xiàn)的進(jìn)一步發(fā)展，有些患者可出現(xiàn)肝纖維化并發(fā)展為肝硬化。肥胖病人應(yīng)減輕體重，雖然對(duì)其益處尚無(wú)證明。未經(jīng)臨床對(duì)照的報(bào)道表明熊去氧膽酸治療有效。
