譫妄是一種臨床狀態(tài)，其特征是認(rèn)知，情感，注意，覺醒與自我感知等功能出現(xiàn)波動(dòng)性紊亂，后者可以急性發(fā)病，事先并無(wú)智能障礙，或者可在慢性智能障礙的基礎(chǔ)上附加發(fā)生。
有些臨床醫(yī)生將譫妄和急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)作為同義詞應(yīng)用；另一些醫(yī)生則用譫妄來指伴有過度活動(dòng)的精神錯(cuò)亂病例。更有一些醫(yī)生則將全面發(fā)展的精神錯(cuò)亂稱為譫妄，而將較輕的定向紊亂稱為精神錯(cuò)亂狀態(tài)。
一個(gè)人如果其覺醒水平有所降低(意識(shí)混濁)并且不能集中注意力，則他對(duì)來自環(huán)境的各種信息要作出正確的感知和分析，獲取并記住新的信息，也必然會(huì)有困難；他可能對(duì)一些事實(shí)作出錯(cuò)誤的判斷或產(chǎn)生錯(cuò)覺。結(jié)果使他無(wú)法進(jìn)行邏輯推理，處理一些信號(hào)性資料(例如進(jìn)行計(jì)算或解釋諺語(yǔ))發(fā)生困難，變得焦急并激動(dòng)，或表現(xiàn)出退縮行為，可以出現(xiàn)偏執(zhí)或妄想的思想傾向。
病因?qū)W
譫妄可以發(fā)生在大腦正常的人身上，但更為常見的是出現(xiàn)在原先已有腦部疾病基礎(chǔ)，例如癡呆的病例中。它在老年人中較為常見，可能是由于神經(jīng)遞質(zhì)方面的改變，老年人大腦細(xì)胞的喪失，以及同時(shí)伴發(fā)的疾病。譫妄可以由原發(fā)的腦部疾病引起，或者由身體其他部位的疾病影響到大腦所產(chǎn)生；常見的病因有代謝性，中毒性，結(jié)構(gòu)性或感染性。不論病因是什么性質(zhì)，大腦半球或丘腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機(jī)制功能發(fā)生障礙。在急性疾病的基礎(chǔ)上如果再加上睡眠受到干擾，以及極度的應(yīng)激刺激，可使譫妄癥狀惡化(例如，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)中所見的精神病)。
代謝性或中毒性病因 實(shí)際上任何代謝性疾病都可能引起譫妄�？梢砸鹱d妄的某些重要的代謝性和中毒的病因列舉在表171-2中。在老年人中，藥物不良反應(yīng)是最為常見的病因。
結(jié)構(gòu)性病因 可以激發(fā)譫妄的結(jié)構(gòu)性病變包括腦血管閉塞與腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)的或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤，硬膜下血腫以及腦膿腫。大多數(shù)結(jié)構(gòu)性病變都能被CT或MRI查出，而且許多病變都能產(chǎn)生局灶性神經(jīng)體征，在進(jìn)行體檢時(shí)就能被觀察到。
感染性病因 可以引起譫妄的感染性病因有急性腦膜炎或腦炎，或腦外的各種感染，后者可能通過毒素的產(chǎn)生或?qū)е?a class="channel_keylink" href="/tcm/2010/20100519232007_331131.shtml" target="_blank">發(fā)熱引起譫妄。肺炎(甚至不伴有供氧障礙者)，尿路感染，敗血癥或病毒感染引起的發(fā)熱，在易受傷害的大腦中，都可以引起精神錯(cuò)亂。發(fā)展較慢的膿腫或機(jī)會(huì)性感染臨床診斷比較困難，在某些病例中可能需要腦組織活檢來正確判定。
癥狀和體征
譫妄的癥狀常迅速波動(dòng)，甚至在數(shù)分鐘之內(nèi)，而且在日落后有加重的趨勢(shì)(sundowning)。最顯著的癥狀是意識(shí)混濁伴有對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向紊亂。很難集中注意力。對(duì)每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動(dòng)往往發(fā)生錯(cuò)亂。性格和情緒改變屬常見。癥狀包括容易激惹，行為不當(dāng)，膽怯，勁頭過度或甚至明顯的精神病征象，例如妄想，幻覺(通常是視幻覺)或偏執(zhí)狂。有的病人表現(xiàn)出安靜，退縮或淡漠，而另一些病人則表現(xiàn)出激動(dòng)或活動(dòng)過度；軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動(dòng)。在很短的時(shí)期內(nèi)病人可以表現(xiàn)出相矛盾的情緒。思維無(wú)法組織起來，語(yǔ)無(wú)倫次，常有顯著的口齒含糊，講話過快，創(chuàng)用新字，失語(yǔ)性錯(cuò)誤，或雜亂無(wú)章的語(yǔ)型。正常的睡眠和進(jìn)食格局通常也發(fā)生重大的倒錯(cuò)。某些病人會(huì)感到頭暈。
診斷
必須進(jìn)行快速的醫(yī)學(xué)評(píng)估，因?yàn)樽d妄可以有嚴(yán)重的預(yù)后，而且基本的病因時(shí)常是可以治療的。據(jù)某些估計(jì)，收住醫(yī)院的老年譫妄病例中有18%發(fā)生死亡，而且精神錯(cuò)亂的出現(xiàn)會(huì)使住院日期比沒有精神錯(cuò)亂的病例增加一倍。
診斷幾乎全部依據(jù)臨床征象。表171-3列舉了各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液全套生化檢查，全血計(jì)數(shù)與分類計(jì)數(shù)，梅毒的血清檢查(例如性病研究實(shí)驗(yàn)室的VDRL試驗(yàn))，尿液檢查并培養(yǎng)，血培養(yǎng)，甲狀腺功能試驗(yàn)，維生素B12水平測(cè)定，以及毒理學(xué)篩選檢查。除非懷疑癲癇持續(xù)狀態(tài)(在老年人中極為罕見)或腦炎，腦電圖，腰穿，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)，以及正電子發(fā)射體層攝影(PET)等輔助檢查均無(wú)特殊用處。一次增強(qiáng)的CT掃描可以查出陳舊或新近的腦梗死或硬膜下血腫。
伴有淡漠的譫妄必須與抑郁癥作鑒別，特別在老年人中，雖然兩者可以往往一起發(fā)生。同樣，伴發(fā)激動(dòng)與幻覺的譫妄必須與功能性精神病的表現(xiàn)作鑒別，功能性精神病是一種精神科疾病，幾乎總是不伴發(fā)譫妄(或中毒)病例中所見到的定向紊亂，記憶喪失和認(rèn)知障礙。如有躁狂癥或精神分裂癥的過去病史，則提示精神科疾病的診斷。
全身性內(nèi)科疾病也可以激發(fā)譫妄，應(yīng)仔細(xì)檢查以指導(dǎo)治療；例如，Wer-nicke-Korsakoff綜合征，可有顯著的精神錯(cuò)亂，定向紊亂，以及記憶喪失。體溫過低，心動(dòng)過速，血壓過低，震顫以及眼肌癱瘓強(qiáng)烈提示疾病與酒精有關(guān)。失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)或復(fù)雜性部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可以產(chǎn)生一種精神錯(cuò)亂狀態(tài)，與譫妄很難鑒別。不過，癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的精神錯(cuò)亂現(xiàn)象要比譫妄更為穩(wěn)定，但程度比譫妄輕，而且昏沉癥狀也比譫妄輕。雖然有錯(cuò)亂的表現(xiàn)，但癲癇病人與大多數(shù)譫妄病人相比，通常有令人驚奇的良好定向感覺。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)很容易被腦電圖檢查出來。顯示棘-慢波或尖波放電的腦電圖記錄具有診斷性意義。單獨(dú)的譫妄很少會(huì)激發(fā)抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，但一次全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作往往可引起一種譫妄狀態(tài)，后者可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一天或更久。在腦病病例中，腦電圖可以從兩大腦半球記錄到比α波更慢的節(jié)律。在肝性腦病或腎性腦病中可出現(xiàn)三相波。
治療
如果基本的病因能被迅速確定并經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚�，癥狀通常都能逆轉(zhuǎn)，特別是如果病因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023714_77842.shtml" target="_blank">低血糖癥，感染，醫(yī)源性因素，藥物中毒或電解質(zhì)紊亂。但是，恢復(fù)過程可能緩慢(數(shù)天或甚至數(shù)周或數(shù)月)，特別在老年病例中。
所有不必需的藥物應(yīng)該一律停用。對(duì)明確的病因應(yīng)給予治療，補(bǔ)充液體與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)懷疑有酗酒或戒斷的病人應(yīng)給以每天肌內(nèi)注射硫胺100mg，至少連用5天，以保障吸收。在住院期間，對(duì)這種病例應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)有無(wú)戒斷征象，戒斷可表現(xiàn)為自主神經(jīng)障礙，并有精神錯(cuò)亂征象的加重。
應(yīng)盡量使環(huán)境保持安靜和平靜，照明宜偏暗，但不要一片漆黑。醫(yī)務(wù)人員與家屬應(yīng)讓病人安下心來，加強(qiáng)其定向判斷，對(duì)各種操作應(yīng)及時(shí)多加解釋。應(yīng)避免給予多余的藥物，除非是用于治療基本的病因。不過，有時(shí)候如果激動(dòng)癥狀有可能危及病人本人，護(hù)理員或醫(yī)務(wù)人員的安全時(shí)，也必須進(jìn)行對(duì)癥治療。適當(dāng)?shù)募s束有助于防止病人將靜脈輸液或其他治療線路拔掉。對(duì)病人的軀體約束必須由經(jīng)過訓(xùn)練的人員來施行；每隔2小時(shí)應(yīng)將約束松開以防止發(fā)生損傷，一旦癥狀有好轉(zhuǎn)應(yīng)盡可能及早解除約束。
對(duì)治療譫妄的藥物的選用目前能作指導(dǎo)的科學(xué)性資料很少。小劑量的氟哌啶醇(0.25mg口服，肌注或靜脈注射)或硫利達(dá)嗪(5mg口服)在處理譫妄病例中都能起幫助作用。有時(shí)候須用較大的劑量(氟哌啶醇2～5mg，或硫利達(dá)嗪10～20mg)。較新的藥物，例如利培酮，可取代氟哌啶醇的口服治療，但目前尚無(wú)肌注或靜脈注射用的劑型。短效或中效苯二氮類藥物(例如阿普唑侖，三唑侖)可短時(shí)期控制激動(dòng)癥狀；苯二氮類藥物可能使精神錯(cuò)亂癥狀加重，因此在需要使用時(shí)，應(yīng)從最低有效劑量開始使用。所有治療精神病的藥物都應(yīng)減量，并及早停藥，以便評(píng)估病情的恢復(fù)過程。
