(參見第82節(jié)感音性和神經(jīng)性耳聾的鑒別中聽神經(jīng)的討論；第86節(jié)嗅覺喪失中嗅神經(jīng)的討論；第101節(jié)視神經(jīng)疾病；和第165節(jié)有關(guān)顱神經(jīng)檢查)
視覺系統(tǒng)的檢查
特征性的視野缺損能鑒別視網(wǎng)膜，視神經(jīng)，視交叉，視束，視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變。腦干的疾病，第2，第3，第4，第6或第8顱神經(jīng)的疾病，或小腦的疾病都能引起眼球活動(dòng)和瞳孔反應(yīng)方面的各種特殊性障礙(表178-1)。
應(yīng)分別測(cè)試左右眼的視敏度，使用標(biāo)準(zhǔn)的掛壁視力表或手持式Rosenbaum視力表；可以讓病人戴上糾正屈光障礙的眼鏡，因?yàn)閺纳窠?jīng)科角度要查的是最佳的可能的視力。為減少屈光問題，可令病人通過紙卡上的一個(gè)小洞進(jìn)行閱讀。如果通過這些措施不能定量測(cè)定病人的視力，則可以作一些粗試測(cè)定(例如，在35cm的距離上閱讀報(bào)紙上的印刷文字，數(shù)手指，或有無光感)。應(yīng)確定一個(gè)基線視力，因?yàn)樵谀承┭苄约膊』驂浩纫暽窠?jīng)的病變中，可以發(fā)生突然的視敏度的變化。
視野可以通過面對(duì)面的手法來測(cè)試。醫(yī)生與病人面對(duì)面，相互注視對(duì)方的眼睛或鼻子，應(yīng)對(duì)左，右眼的視野作分別的測(cè)試。檢查者將一個(gè)小的視標(biāo)(例如，紅色的火柴頭，或一小束白色的棉花)從視野的周邊緩慢地移向視野的4個(gè)象限(鼻側(cè)上，下與顳側(cè)上，下)。病人的面貌如有阻擋視線的部分(例如重垂的眉毛，過高的鼻梁，過大的鼻子)，可允許病人將頭部作適當(dāng)?shù)膬A斜以避開視線受阻。若經(jīng)過面對(duì)面視野粗試發(fā)現(xiàn)病人有視野缺損可疑，則應(yīng)在定量的視野計(jì)上作精確的測(cè)定并描記下來。對(duì)中心視野與旁中心視野的缺損可以用Amsler方格圖放在距病人35cm處作檢查。
應(yīng)用假等色板作測(cè)試可發(fā)現(xiàn)色覺去飽和，后者是視神經(jīng)疾病的一個(gè)早期體征。
外眼肌活動(dòng)的檢查是讓病人保持頭部固定，雙眼注視檢查者放在其雙眼前方的一個(gè)手指，檢查者將手指向左，右作水平，上下與對(duì)角的移動(dòng)。注意觀察病人眼球活動(dòng)的幅度與平穩(wěn)性。因?yàn)檩^輕的眼球活動(dòng)障礙往往不易被肉眼所發(fā)現(xiàn)，應(yīng)詢問病人是否有復(fù)視現(xiàn)象，只要有輕微的神經(jīng)或外眼肌障礙就會(huì)出現(xiàn)復(fù)視。如果病人在向某一方向注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，可令病人遮住或閉上一側(cè)的眼睛，再問病人雙像中消失的是靠外周的還是中央的那個(gè)像。有二條原則可以幫助確定被累及的外眼肌(或其神經(jīng)支配)：愈是朝受損外眼肌作用方向注視時(shí)，真像與假像間的距離愈是增大；有外眼肌障礙的眼所看到的假像總是位于真像的外周側(cè)。舉例來說，如果病人愈是向左側(cè)水平方向注視時(shí)復(fù)視雙像的間距愈是增大，則提示受損的外眼肌不是左側(cè)的外直肌就是右眼的內(nèi)直肌。如果病人閉上左眼后外周側(cè)假像消失，則說明是左側(cè)外直肌無力。病人常有將頭往眼肌動(dòng)作受限的方向傾斜的趨勢(shì)以減輕復(fù)視。
在檢查外眼肌活動(dòng)的時(shí)候，檢查者還應(yīng)注意有無眼球震顫(眼球不自主地快速擺動(dòng)，方向?yàn)樗�，垂直或旋轉(zhuǎn))。在極度側(cè)視時(shí)出現(xiàn)并且迅速發(fā)生疲勞的眼球震顫通常是生理性的，無臨床重要意義。對(duì)持久的眼球震顫，應(yīng)注意其快相與慢相的方向，性質(zhì)(規(guī)則，不規(guī)則或呈旋轉(zhuǎn)性)以及雙眼被累及的程度，并作記錄(見表178-1及第82節(jié)前庭器官的臨床評(píng)估與第85節(jié))。www.med126.com
視動(dòng)性眼球震顫是人們觀看移動(dòng)的，快速重復(fù)的景象形式(例如坐在行動(dòng)中的車輛上觀看窗外經(jīng)過的電線桿)時(shí)出現(xiàn)的一種正常的反應(yīng)。雙眼會(huì)表現(xiàn)出緩慢的追隨(慢相)動(dòng)作朝向移動(dòng)的景物，但會(huì)有規(guī)律地被向相反方向的掃視動(dòng)作(快相動(dòng)作)所間斷。頂葉的病變(不論是否伴有偏盲)會(huì)阻斷自視覺皮層走向腦干同向凝視中樞的傳出通路，從而破壞視動(dòng)性眼球震顫。檢查視動(dòng)性眼球震顫的方法是在病人眼前轉(zhuǎn)動(dòng)有條紋的滾筒或?qū)⒂袟l紋的布料(或標(biāo)準(zhǔn)的卷尺)橫過病人的視野朝向病變側(cè)移動(dòng)。在癔病性失明的病例中視動(dòng)性眼球震顫仍保存。
應(yīng)該檢查瞳孔的大小(針尖樣瞳孔見于阿片類藥物或匹魯卡品的應(yīng)用，或橋腦出血)，兩側(cè)是否等大(經(jīng)小腦幕的腦疝可以壓迫一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)造成一側(cè)的瞳孔擴(kuò)大)，以及形狀是否規(guī)則(對(duì)光反應(yīng)消失而且不規(guī)則的瞳孔提示ArgyllRobertson瞳孔，見于神經(jīng)梅毒)。在正常情況下，看近物(調(diào)節(jié)反應(yīng))，直接光刺激(直接對(duì)光反應(yīng))，與光照對(duì)側(cè)瞳孔(間接對(duì)光反應(yīng))均能使瞳孔迅速收縮。如果一側(cè)瞳孔的直接對(duì)光反應(yīng)減弱，用手電筒來回照射左，右側(cè)瞳孔可以幫助區(qū)別傳入性病變(視網(wǎng)膜或視神經(jīng))與傳出性病變(動(dòng)眼神經(jīng)或瞳孔括約肌)。有傳入性病變的瞳孔對(duì)直接光照不起反應(yīng)，但對(duì)間接光刺激能起收縮反應(yīng)，因此當(dāng)手電筒光迅速從健側(cè)回到病側(cè)進(jìn)行直接光照時(shí)瞳孔起反常的擴(kuò)大反應(yīng)(MarcusGunn瞳孔)。有傳出性病變的瞳孔對(duì)直接對(duì)光與間接對(duì)光都不起反應(yīng)。正常的健側(cè)的瞳孔直接與間接的對(duì)光反應(yīng)都出現(xiàn)。
睫狀神經(jīng)節(jié)的損害可引起強(qiáng)直性擴(kuò)大的(Adie)瞳孔。直接與間接對(duì)光反射消失或顯著減弱。在長時(shí)間注視近物的調(diào)節(jié)刺激下，強(qiáng)直性瞳孔可起緩慢收縮，最后甚至可以達(dá)到比正常瞳孔更為縮小的地步，但在調(diào)節(jié)刺激解除以后，需要更長的時(shí)間緩慢擴(kuò)大。除腱反射有減退或消失外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)Adie瞳孔患者為女性，年齡在20～40歲之間；發(fā)病通常突然。視力可能有所模糊，暗適應(yīng)困難。此外無其他癥狀。強(qiáng)直性瞳孔的癥狀永久存在，但并不進(jìn)展性加重。
眼瞼下垂，如有出現(xiàn)，應(yīng)作定量描述，可用眼裂的寬度來說明。眼瞼下垂見于霍納綜合征，動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓以及重癥肌無力。
從病人的頭頂往下看其雙側(cè)眼睛，可發(fā)現(xiàn)有無眼球突出現(xiàn)象。
檢查角膜反射并注意眨眼動(dòng)作能提供有關(guān)三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的信息。面神經(jīng)受累的第一個(gè)體征往往是病變側(cè)閉眼動(dòng)作的減弱。
在意識(shí)不清的病例中，可通過前庭-眼球反射來測(cè)試腦干功能是否完整，因?yàn)榇竽X對(duì)其的影響已被消除。在作迅速轉(zhuǎn)頸動(dòng)作之前必須排除頸椎骨折。迅速將病人的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，可觀察到眼球先是遲滯不動(dòng)，好像凝視被惰性所固定("洋娃娃"眼反應(yīng))，隨后眼球緩慢地轉(zhuǎn)回中心凝視位。外耳道灌注冰水試驗(yàn)之前，先應(yīng)作耳鏡檢查排除鼓膜損傷或穿孔，在外耳道注入冰水(50ml)后的正常反應(yīng)是雙眼向注水側(cè)作同向偏斜。如出現(xiàn)向?qū)?cè)的快速眼球震顫則提示病人的神志是清醒的。以上兩種測(cè)試都是檢查自迷路至腦干神經(jīng)核控制眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)通路是否完好。
眼底鏡檢查可直接觀察到眼底的神經(jīng)組織，可由此推測(cè)腦內(nèi)可能有類同的變化(例如壞死性小動(dòng)脈炎)。它也能提供某些局灶性，全身性或神經(jīng)科疾病的進(jìn)展或消退的線索(例如腦腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高)。例如，在腦血管疾病中，眼底檢查可能發(fā)現(xiàn)高血壓性視網(wǎng)膜變化，或視網(wǎng)膜動(dòng)脈內(nèi)的栓子。應(yīng)檢查視神經(jīng)乳頭，血管以及視網(wǎng)膜，有無視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮，血管性疾病，視網(wǎng)膜炎以及其他異常。視乳頭水腫通常提示顱內(nèi)壓的增高，具體表現(xiàn)是視乳頭邊緣模糊或消失，視乳頭隆起，視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)消失，以及偶見出血與滲出。在急性缺血性腦卒中病例中，都應(yīng)檢查視網(wǎng)膜的血管，因?yàn)橥芸吹窖軆?nèi)小的栓子。有關(guān)各種疾病的眼底變化請(qǐng)參見本手冊(cè)各有關(guān)章節(jié)。
