第三章肺部感染性疾病
授課對象 臨床醫(yī)學專業(yè)
授課內(nèi)容 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第三章 肺部感染性疾病
授課時數(shù)： 4學時
一、目的要求：
（一)詳細講解 肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線；
（二)重點講解 抗生素治療、休克型肺炎及并發(fā)癥的處理；
（三)一般介紹 金葡菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎病理特點、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。
二、教學重點：
肺部感染的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、X線表現(xiàn)及治療原則和方法。
三、教學難點
肺炎球菌肺炎的診斷和治療；
感染性休克的治療；
金葡菌、克雷白桿菌肺炎的病理。
四、教學方法
（一) 課堂講課，胸片或多媒體。
（二) 結合典型病案進行討論。
五、教具
胸片、激光筆一支。
六、教學內(nèi)容和步驟及時間分配（160分鐘)
一 概述 10分鐘
二 肺炎球菌肺炎15分鐘
三葡萄球菌肺炎 15分鐘
四克雷白桿菌肺炎 15分鐘
五肺炎支原體肺炎 15分鐘
六軍團菌肺炎 15分鐘
七病毒性肺炎 10分鐘
八肺部真菌感染 10分鐘
九肺念珠菌病 10分鐘
十肺曲菌病 10分鐘
十一卡氏肺囊蟲肺炎10分鐘
十二肺膿腫 15分鐘
小結 10分鐘
七、板書提綱
肺部感染性疾病
一、概述：
1、定義：肺炎（pneumonia)：指病原微生物或其它因素所致肺實質(zhì)（包括終末氣道（呼吸性細支氣管-肺泡管)、肺泡腔及肺間質(zhì)等)炎癥。
2、病因：感染（最常見)、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物。
3、流行病學：WHO統(tǒng)計：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%；我國：肺炎第五位。
4、發(fā)病情況：發(fā)病率、病死率及相關因素。
5、正常呼吸道免疫防御機制：病原體和宿主因素。
6、分類
（1)按病因分類: 感染性、理化性、免疫性、變態(tài)性
（2)按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性)肺炎；⑵小葉性（支氣管性)肺炎；⑶間質(zhì)性炎癥
（3)按獲得方式分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)
7、臨床表現(xiàn)：常見癥狀：咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。
8、診斷與鑒別診斷
（1)確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。
（2)評估嚴重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標準。
9、確定病原體：⑴痰定量培養(yǎng)、涂片；⑵經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；⑶防污染樣本毛刷（PSB)；⑷支氣管肺泡灌洗（BAL)；⑸經(jīng)皮細針抽吸；⑹血、胸水培養(yǎng)。
10、治療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。
二、肺炎球菌肺炎
1、概述：定義、特征
2、病因和發(fā)病機制：
3、病理：典型的病理變化分四期：充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、溶執(zhí)業(yè)獸醫(yī)解消散期。
4、臨床表現(xiàn)：癥狀：病史、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化道癥狀。
體征：典型實變體征（大片實變)：語顫增強、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音、濕羅音；
6、實驗室和特殊檢查：⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升→預后不佳；⑵痰涂片染色：成對、成鏈G+球菌；⑶痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達20%；
7、X線檢查：
8、診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥
9、治療：
（1)抗菌藥物治療:
l 診斷明確后予抗生素治療，不等細菌培養(yǎng)結果。
l 首選青霉素G，較重者選頭孢一代或二代
l 青霉素過敏者，可改為紅、林可霉素
l 氟喹諾酮類藥物
（2)支持療法：
（3)并發(fā)癥的處理:若體溫下降后再升高或3天后仍不退者，懷疑有并發(fā)癥或混雜細菌感染、藥物熱。
（4)感染性休克的治療
a.補充血容量：
c.控制感染:加大劑量、聯(lián)合2-3種廣譜抗生素
d.糖皮質(zhì)激素: 嚴重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；
e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；
f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。
10預后和預防：
三、葡萄球菌肺炎
（一)概述：定義、特征
（二)病因和傳染途徑：⑴呼吸道感染（吸入)；⑵血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥；⑶醫(yī)源性；
（三)病理：吸入性、血源性的特點及病變發(fā)展。
（四)臨床表現(xiàn)：癥狀：反復惡寒、高熱、病程較長及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；
體征：無特征，干濕羅音、實變體征；
（五)實驗室和特殊檢查：⑴WBC升高，1.5～2萬/mm3, WBC核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養(yǎng)：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒細胞，在細胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G+球菌
（六)X線檢查：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。
（七)診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。
（八)治療：應早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。
四、克雷白桿菌肺炎
（一)概述：定義、病因、特征
（二)病理：基本病理變化
（三)臨床表現(xiàn)：⑴中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；⑵藥品數(shù)據(jù)痰粘稠膿性、量多、帶血、灰綠色或紅磚色、膠凍狀；⑶早期出現(xiàn)休克。
（四)實驗室和X線檢查：X線：肺葉或小葉實變，多發(fā)性、蜂窩狀肺膿腫、葉間下墜。
（五)診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。
（六)治療：早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。
五、肺炎支原體肺炎
（一)概述：肺炎支原體的特點。
（二)病理：基本病理變化
（三)臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。
體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。
（四)實驗室和X線檢查：⑴血WBC正常（少數(shù)↑)，N↑，ESR↑；⑵痰 含馬血清及酵母浸液的培養(yǎng)基可培養(yǎng)支原體 10天；⑶、血清冷凝集試驗 滴度＞1：32（+)，逐漸上升有意義；起病1-4周后，2-6周最高，持續(xù)數(shù)周；⑷X線：無特征性：斑點狀、片狀、或均勻模糊陰影→2-4周消失。
（五)診斷和鑒別診斷：刺激性干咳，體征，X線無特征，血清冷凝集試驗（+)及與其他肺炎進行鑒別。
（六)治療：①休息;②對癥：止咳;③首選紅霉素0.5g1/q8h，大環(huán)內(nèi)酯類:利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿齊霉素→治療2-3周
