細(xì)菌性肺炎

【概述】　返回

　　細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia)占成人各類病原體肺炎的80％。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來(lái)，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見(jiàn)不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平，合理應(yīng)用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問(wèn)題。

【病原學(xué)】　返回

　　按解剖學(xué)分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類，主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過(guò)敏性肺炎等，臨床所見(jiàn)絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲(chóng)等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見(jiàn)。

　　肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式（社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎)而有較大差異（見(jiàn)表1)。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA)和真菌等常見(jiàn)。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。

表1　細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)病原體與抗菌藥物選擇

[注]^*腸科：腸桿菌科細(xì)菌（包括大腸桿菌，肺炎桿菌，陰溝桿菌等)；假單：假單胞菌（包括綠膿桿菌等)；肺雙：肺炎鏈球菌；流桿：流感嗜血桿菌；大腸：大腸桿菌；不動(dòng)：不動(dòng)桿菌；Lp：軍團(tuán)菌；CP：卡氏肺孢子蟲(chóng)；Hc：組織胞漿菌
**IMP：亞胺培南；AP青，AP頭孢：具抗綠膿作用的青霉素和頭孢毒素；1/2/3頭孢：第一、二、三代頭孢菌素；Amg：氨基糖甙類耐酶青：耐青霉素酶的青霉素；復(fù)合青：廣譜青霉素與酶抑制劑的復(fù)合制劑；新紅：新型紅霉素類如克拉霉素、羅紅霉素等。 #NP：醫(yī)院內(nèi)肺炎；AA：人工氣道

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　免疫防御機(jī)制如對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和濕化、會(huì)厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫功能的作用，使氣管、支氣管和肺泡組織保持無(wú)菌狀態(tài)。免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等)或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí)，則易發(fā)生肺炎。細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration)和帶菌氣溶膠吸入（inhalation)，前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性桿菌肺炎。細(xì)菌直接種植、鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見(jiàn)。

　　肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細(xì)胞滲出；后期有大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞集積，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散�？咕�藥物應(yīng)用后，發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見(jiàn)，典型的肺實(shí)變則更少，而代之以肺段性炎癥。病理特點(diǎn)是在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維化或肺氣腫。其他細(xì)菌性肺炎雖也有上述類似病理過(guò)程，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中，細(xì)菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護(hù)膜以抗吞噬細(xì)胞的殺滅作用，而各種酶的釋放可導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時(shí)可形成肺氣囊。革蘭陰性桿菌肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫，部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全，可引起纖維增生、殘余性化膿灶和支氣管擴(kuò)張。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見(jiàn)，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型�？人�、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿桿菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味�？咕�治療后發(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見(jiàn)�？┭�少見(jiàn)。部分有胸痛，累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼?yè)亜?dòng)。常有不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時(shí)內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kPa以下甚至測(cè)不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動(dòng)過(guò)速和心音減弱等)，多見(jiàn)于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性羅音。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙側(cè)，查體有背部?jī)蓚�(gè)肺濕性羅音。

　　血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。動(dòng)脈血氧分壓常顯示下降。

【診斷】　返回

　　根據(jù)典型的癥狀、體征和X線檢查常可建立肺炎的臨床診斷。

　　病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學(xué)診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞；白細(xì)胞＜1∶2.5)標(biāo)本作檢查，應(yīng)予重視。涂片上見(jiàn)吞噬細(xì)胞內(nèi)G⁺和G^-球菌或多形短小G^-桿菌（流感嗜血桿菌可能)極具診斷意義，但見(jiàn)到G^-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法，痰中濃度超過(guò)10⁷CFU/ml的致病菌多為肺炎的感染菌，而低于10⁴CFU/ml者多為污染菌。對(duì)重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎，為取得精確的病原診斷，可采用自下呼吸道直接采樣的方法，主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TTA)、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引（LA)、防污染樣本毛刷（PSB)采樣、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL)等。血和胸水污染機(jī)會(huì)少，在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。此外，免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于肺炎如軍團(tuán)菌感染的診斷，對(duì)于傳染培養(yǎng)方法繁復(fù)且不能在短期內(nèi)檢測(cè)出病原體尤為適用，不足之處是不能作藥敏試驗(yàn)。

　　一、病史、癥狀：

　　可有受涼、疲倦、飲酒，藥物應(yīng)用，慢性疾病等誘發(fā)因素；多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，少數(shù)有咯血和呼吸困難；其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應(yīng)詢問(wèn)以上癥狀的演變過(guò)程，治療情況及治療效果。

　　二、體檢發(fā)現(xiàn)：

　　熱病容，少數(shù)有呼吸急迫和紫紺，重癥病人體溫可高達(dá)39～40oC，血壓下降休克 體征，胸部檢查患惻呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫可增強(qiáng)或減弱，叩診有濁音，聽(tīng)診可有支氣管呼吸音或濕性羅音，少數(shù)可有胸膜磨擦音或呼吸音減弱。

　　三、輔助檢查：

　�。ㄒ�)胸部X線檢查：最常見(jiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無(wú)助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值，炎性浸潤(rùn)陰影的部位、范圍，有無(wú)空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。

不同病原菌的肺炎X線表現(xiàn)

　�。ǘ�)細(xì)菌學(xué)檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)．連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng)，致病菌的可能性大，僅一次陽(yáng)性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng)，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，<105cfa/ml多為污染菌。

　　（三)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

　�。ㄋ�)免疫學(xué)檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷．聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。

　�。ㄎ�)其它檢查：必要時(shí)行血?dú)夥治�，肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

　　四、鑒別診斷：少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過(guò)敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可采用診斷性治療方法以明確診斷。

【治療措施】　返回

　　抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。表1羅列急性肺炎的常見(jiàn)病原體以及常用選藥方案，供參考。

　　抗感染治療2～3天后，病情仍無(wú)改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無(wú)病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。

　　其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。

　　一、一般性治療：

　　臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服�？人詣×医o咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時(shí)用可待因。

　　二、促進(jìn)排痰：

　　鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥，必要時(shí)生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次／d。

　　三、抗生素的應(yīng)用：

　　病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗(yàn)用藥。

　　（一)革蘭陽(yáng)性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類，復(fù)方新諾明。

　　（二)院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等（β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素)。有誤吸史或胸腹大手術(shù)者，應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬(wàn)古霉素．長(zhǎng)期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

　　四、免疫治療：

　　免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿桿菌抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗(yàn)階段。

　　五、并發(fā)癥治療：

　　合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。

【預(yù)后】　返回

　　老年、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預(yù)后較差�？咕�藥物廣泛應(yīng)用后，肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過(guò)去的30%下降至6%左右。但革蘭陰性桿菌、金葡菌特別是MRSA引起的肺炎，病死率仍較高。增強(qiáng)體質(zhì)、避免上呼吸道感染、在高危患者選擇性應(yīng)用疫苗對(duì)預(yù)防肺炎有一定意義。