| 瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案 | ||||||||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學 | 年級 | 2006級 | 專業(yè) | 麻醉學本科 | |||||||||||
| 授課教師 | 唐顯玲 | 職稱 | 教授 | 課型 | 大 | 學時 | 6 | |||||||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第二章 創(chuàng)傷后機體反應 | |||||||||||||||
| 基本教材及主要參考書 | 曾因明，主編.危重病醫(yī)學.北京.人民衛(wèi)生出版社.2006,1 劉大為，主編.危重病醫(yī)學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2005,5 | |||||||||||||||
| 目的與要求：目的： 認識機體受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以神經－內分泌系統(tǒng)反應為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應的發(fā)生機制；創(chuàng)傷后應激反應引起機體發(fā)生代謝和臟器功能生理改變的機制；創(chuàng)傷后應激反應對機體產生的有利作用與有害作用；創(chuàng)傷后機體反應的調控等。有時間增加介紹應激性疾病。 要求： 1、掌握應激反應的發(fā)生規(guī)律；創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)以神經－內分泌系統(tǒng)反應為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應、免疫系統(tǒng)反應和炎癥反應；應激反應引起代謝和器官功能的生理病理改變、和調控方法； | ||||||||||||||||
| 教學內容與時間安排、教學方法： 1、創(chuàng)傷后應激反應的概念，引發(fā)創(chuàng)傷后應激反應的常見原因，20min。 2、創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)以神經－內分泌系統(tǒng)反應為主，多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應、免疫系統(tǒng)反應和炎癥反應得機制； 80min； 3、應激反應引起代謝和器官功能生理及病理的改變，應激反應的臨床意義和調控應激反應的方法，80min； 4、了解應激性高血糖、應激性高血壓和應激性潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷依據和防治方法，30min。 5、課堂提問、復習、小結30min。 | ||||||||||||||||
| 教學重點、難點： 1、創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)以神經－內分泌系統(tǒng)反應為主的一系列非特異性全身反應的機制；2、創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)的代謝和器官功能改變的生理意義、病理意義及醫(yī)學全.在線m.quanxiangyun.cn臨床意義。 3、機體調控應激反應的方法等。 | ||||||||||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 | ||||||||||||||
| 第二章 創(chuàng)傷后機體反應 (general body response to trauma) 概述 講解創(chuàng)傷后機體反應的概念、通過舉例介紹創(chuàng)傷后應激反應對機體的雙向作用（保護作用和損傷作用)，調動起學生的學習興趣。
必須掌握的概念：1、應激：2、創(chuàng)傷后機體反應
第一節(jié) 病理生理學 一、神經-內分泌系統(tǒng)反應 (一)藍斑-交感—腎上腺髓質系統(tǒng) 1、基本組成單元：藍斑-交感—腎上腺髓質系統(tǒng)是應激時發(fā)生快速反應的系統(tǒng)。藍斑位于腦橋，是中樞神經系統(tǒng)對應激最敏感的部位，其中的去甲腎上腺素能神經上行纖維投射到大腦邊緣系統(tǒng)，是應激時情緒變化、學習記憶及行為改變的結構基礎。下行纖維主要分布到脊髓側角，調節(jié)交感神經張力及腎上腺髓質中兒茶酚胺的分泌。 2、主要中樞效應：應激時藍斑-交感—腎上腺髓質系統(tǒng)的中樞效應主要是引起興奮、警覺、緊張及焦慮等情緒反應。 3、主要外周效應：應激時藍斑-交感—腎上腺髓質系統(tǒng)的外周效應表現(xiàn)為血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高。 （二)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質系統(tǒng) 1、基本組成單元：下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質（hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA)主要由下丘腦的室旁核、腺垂體及腎上腺皮質組成。應激時下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質激素釋放因子（CRH)增加。 2、中樞效應：應激時CRH分泌增多。CRH神經元與邊緣系統(tǒng)中杏仁復合體的中心核團有致密的神經纖維聯(lián)系。 3、外周效應：應激時下丘腦分泌的CRH通過垂體門脈進入垂體后葉，使垂體合成、釋放ACTH增加。ACTH作用于靶器官腎上腺皮質，促進糖皮質激素（GC)大量分泌并釋放入血。 GC是提高機體在惡劣條件下生存能力的重要因素，是應激反應中最為重要的環(huán)節(jié)。其作用機制如下：（1)促進蛋白質、脂肪分解，增強糖異生，提高血糖水平，保證重要生命器官能量供應； （2)維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性，增強心血管系統(tǒng)的功能； （3)穩(wěn)定溶酶體膜，對細胞發(fā)揮保護作用，防止組織損傷； （4)抑制多種炎癥介質的合成，減輕其對機體的損傷等。 （三)其他激素 1、生長激素（growth hormone，GH)釋放增加： 2、抗利尿激素 (antidiuretic hormone，ADH)釋放增加： 3、β-內啡肽（β-endorphin)濃度升高： 4、促甲狀腺激素 (TSH)分泌釋放增加： 5、胰高血糖素和胰島素變化： 6、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)
二、免疫系統(tǒng)反應與炎癥 （一)非特異性免疫反應： 1、機體受到急性創(chuàng)傷后，引起全身性炎癥反應的機制（稱全身性炎癥反應綜合征，systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：SIRS造成遠隔組織器官的嚴重損傷導致MODF的機制。 （二)代償性抗炎癥反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)對機體的作用。 要掌握的概念：1、SIRS；2、CARS 三、凝血系統(tǒng)改變 四、循環(huán)系統(tǒng)改變 五、呼吸系統(tǒng)改變 六、消化系統(tǒng)改變 七、泌尿系統(tǒng)改變 八、中樞神經系統(tǒng)改變 九、代謝的改變：1、高代謝、2、物質代謝、3、體液等改變 第二節(jié) 創(chuàng)傷后機體反應的調控 一、機體對創(chuàng)傷后反應的調控 （1)HPA的調控作用； （2)較敢神經的調控作用： （3)急性期蛋白和熱休克蛋白的調控作用： 一、降低機體應激反應的措施 1、預防或消除應激源 2、防治應激性疾病：防治應激性心肌損害、應激性高血壓、應激性高血糖、應激性潰瘍及其他應激性疾病。 二、創(chuàng)傷后機體反應的人工調控 （一)將低應激反應的措施 （二)增強機體反應的方法
應激性疾�。ㄔ黾觾热�) 一、應激性潰瘍：介紹發(fā)病與應激的關系及發(fā)病率。 第一節(jié) 應激性潰瘍的高危因素及發(fā)病機制 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)及防治措施 二、應激性m.quanxiangyun.cn/wszg/高血壓 三、應激性高血糖 發(fā)生應激性高血糖的原因、機制及防治措施 提問、回答問題、布置復習題 | 舉例 示意圖 多酶體 示意圖 簡圖 舉例 多酶體 示意圖 簡圖 舉例 多酶體 多酶體 示意圖 簡圖 舉例 | 創(chuàng)傷后機體激反應的概念、創(chuàng)傷后機體反應對機體的雙向作用及學習目的。 ——20min 一、神經-內分泌反應： （一)交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮產生的中樞及周圍效應。 ——30 min （二)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質軸興奮產生的中樞及周圍效應；GC對機體有哪些生理保護作用。 ——30 min （三)其他激素 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)反應 ——20min 二、免疫系統(tǒng)改變： 1、全身性炎癥反應綜合征 2、特異性免疫系統(tǒng)反應與炎癥； 三、凝血系統(tǒng)改變 四、循環(huán)系統(tǒng)改變 五、呼吸系統(tǒng)改變 六、消化系統(tǒng)改變 七、泌尿系統(tǒng)改變 八、中樞神經系統(tǒng)改變 九、代謝的改變： 分系統(tǒng)介紹應激反應引起的代謝和器官功能的改變，應激反應的臨床意義 ——40min （1)確定應激反應最適強度的界限； （2)準確判斷應激反應的強度；（3)調控應激反應的措施。 一、降低機體應激反應的措施 二、增強機體應激反應的措施 ——40min 通過生理知識復習、舉例等方式講解麻醉手術期間發(fā)生應激性高血糖、應激性高血壓和應激性潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷依據和防治方法。 ——40min 輔導答疑——20min | ||||||||||||||
| 小 結 | 正常機體內環(huán)境能夠處于相對恒定的體溫、動態(tài)平衡的血壓、血糖、血液PH、血液離子濃度，維持正常生命過程，都是在神經內分泌系統(tǒng)精確的調節(jié)下完成。 當機體受到各種內、外環(huán)境因素刺激時（如心理的、驅體的)，只要刺激達到一定的強度，除了引起與刺激直接相關的特異性變化外，都可以引起一組與刺激因素無直接關系的全身非特異反應。造成機體各系統(tǒng)、器官的功能改變。 應激反應是一把雙刃劍，適度的應激有助于提高機體適應能力。過度應激則使機體發(fā)生應激性損傷、應激性疾病，甚至發(fā)生死亡。 學習創(chuàng)傷后機體反應的機制，調節(jié)適度的應激反應，預防過度應激對生命重要器官的影響是學習本章的目的。 | |||||||||||||||
| 復習思考題、 作 業(yè) 題 | 作業(yè)題： 1、交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及機體代謝影響的機制、臨床表現(xiàn)及生理、病理意義； 2、下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸興奮時，GC釋放增加的機制，GC對機體有哪些保護作用？ 3、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮的生理意義和臨床意義； 4、在麻醉手術期間如何預防應激性潰瘍、應激性高血壓、應激性高血糖？ 5、調控應激反應的措施有哪些？ 6、掌握創(chuàng)傷后機體反應、SIRS、CARS的概念。 | |||||||||||||||
| 下 次 課 預 習 要 點 | 第三章 圍術期水、電解質平衡失常的診治 重點預習內容：麻醉和手術創(chuàng)傷對水、電解質平衡的影響 | |||||||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | ||||||||||||||||
