臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 | |||||||
| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時 | 2 | |||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十章 局部麻醉 第三節(jié)局部麻醉方法 | ||||||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 吳在德，主編.外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2001 | ||||||||||
| 教學(xué)目的與要求： 目的與要求： 熟悉頸叢阻滯和臂叢阻滯的常用方法、適應(yīng)證和禁忌證，掌握其定位方法和主要并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 概述 概念 3分鐘 適應(yīng)證、禁忌證 3分鐘 注意事項 3分鐘 麻醉前準(zhǔn)備 3分鐘 頸神經(jīng)叢阻滯 解剖 5分鐘 適應(yīng)證、禁忌證 3分鐘 頸叢神經(jīng)阻滯方法 10分鐘 并發(fā)癥 10分鐘 臂神經(jīng)叢阻滯 解剖 5分鐘 適應(yīng)證、禁忌證 2分鐘 臂神經(jīng)叢阻滯方法； 14分鐘 并發(fā)癥 5分鐘 病案討論 14分鐘 方法：CAI, 大量示意圖與解剖圖圖片加深感性認(rèn)識，操作視頻有助理解，布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論。 | |||||||||||
| 教學(xué)重點： 頸叢、臂叢的常用阻滯方法及其適應(yīng)癥和并發(fā)癥； 臂叢神經(jīng)阻滯各種入路的優(yōu)缺點； 難點： 頸叢、臂神經(jīng)阻滯的體表標(biāo)志與解剖定位； 頸叢、臂叢的并發(fā)癥的防治； | |||||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | |||||||||
| 第十章局部麻醉 第三節(jié)局部麻醉方法 概述 outline 1、概念 concept 神經(jīng)阻滯也稱傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，暫時地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。 Nerve block is a term that denotes the anesthesia or analgesia established when local anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly. 2、適應(yīng)證 Indications 取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間、病人的精神狀態(tài)及合作程度，只要手術(shù)部位局限于某一或某些神經(jīng)干(叢)所支配范圍，并且阻滯時間能滿足手術(shù)需要者均可。 The range of procedure, duration of operation, patient’s condition and cooperation, and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus , and the duration of local anesthesia can meet the operation. 神經(jīng)阻滯可單獨應(yīng)用，亦可與其他麻醉方法復(fù)合應(yīng)用。 Nerve block can be applied alone or with other anesthesia. 3、禁忌證Contraindications 禁忌證：病人拒絕神經(jīng)阻滯或麻醉影響手術(shù)操作，穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形以及對局麻藥過敏者、凝血障礙等。 Bleeding diathesis, sepsis or tumor close to site of puncture, severe deformity, allergic reaction to local anesthetic, patient refusal , influence of operation or patient can’t cooperate. 4、注意事項 （1)神經(jīng)阻滯多為盲探性操作，要求病人清醒合作能說出異感并能辨別異感放射的部位。 Most of nerve blocks are blind puncture, and require preservaion of consciousness and cooperation so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations. （2)神經(jīng)阻滯的成功有賴于穿刺入路的正確定位，所以必須熟悉解剖和定位的標(biāo)志。 Successful nerve blocks rely on right approaches, so regional anatomy and landmarks must be mastered. （3)操作力求準(zhǔn)確、輕巧，神經(jīng)干旁常伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔(如胸膜腔等)或臟器，誤傷后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。 Exact and gentle operation(puncture) can avoid injury to the organs and tissues(eg. blood vessels, pleura, etc) close to the nerve，and then to avoid severe complicaions and sequelae. （4)某些神經(jīng)阻滯有幾種不同的入路和方法，一般宜采用簡便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路。 Some nerve blocks have several approaches and methods, commonly applly the simple, secure and easy to succeed ones. Approaches must be changed when sepsis, tumor and informity are close to the site of puncture. 5、麻醉前準(zhǔn)備 （1)根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術(shù)范圍及時間等，決定是否采用神經(jīng)阻滯及阻滯方法。 （2)術(shù)前訪視病人時應(yīng)向病人解釋神經(jīng)阻滯的特點、體位以及要求合作的內(nèi)容，使病人有充分思想準(zhǔn)備。 （3)熟悉病史和必要的體檢，注意解剖標(biāo)志。 （4)術(shù)前用藥應(yīng)包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過量，以保持病人清醒為宜，可用哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射。 頸神經(jīng)叢阻滯 1、解剖 2、適應(yīng)證 Indications 適用于頸部淺表、較深部位和肩部手術(shù)： 甲狀腺大部分切除術(shù)； 頸淋巴結(jié)活檢或切除； 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)； 氣管造口術(shù)（并用氣道表面麻醉)。
禁忌證 contraindications 難以保持上呼吸道通暢者。 雙側(cè)頸深叢阻滯時，有可能阻滯雙側(cè)迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，尤以年邁體弱者為甚，因此雙側(cè)頸深叢阻滯應(yīng)慎用或禁用。 其它 3、頸淺叢神經(jīng)阻滯方法 （1)、體位 （2)、穿刺點 （3)、一點法和三點法 （4)、根據(jù)手術(shù)選擇局麻藥： 1％利多卡因5ml+0.25％布比卡因5ml及1:20萬的腎上腺素，于兩側(cè)各注5ml； 1％利多卡因5ml＋0.2～0.25%丁卡因等。 4、頸深叢神經(jīng)阻滯方法 1、體位 2、穿刺點 3、一點法和三點法 4、根據(jù)手術(shù)選擇局麻藥： 1％利多卡因+0.25％布比卡因及1:20萬的腎上腺素； 1％利多卡因＋0.2%～0.25%丁卡因等。 一點法：改良頸叢阻滯技術(shù)已為臨床廣泛應(yīng)用，即以第4頸椎橫突作穿刺點，當(dāng)穿刺針抵達(dá)第4頸椎橫突后，一次性注入局麻藥10～15ml，可阻滯整個頸叢，滿足頸部手術(shù)需要。 5、 頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥 （1)高位硬膜外阻滯或全脊麻 原因： 進(jìn)針過深； 進(jìn)針方向偏內(nèi)向后，注射過程中針頭固定欠佳而逐漸推進(jìn)進(jìn)入椎管。 預(yù)防： 用短針，進(jìn)針切勿過深，反復(fù)回抽。 注藥2～3ml后觀察無呼吸困難即無脊麻反應(yīng)，然后再注入余藥。 全脊麻Total spinal aensthesia/block 概念：超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致全部脊神經(jīng)甚至顱神經(jīng)被阻滯，稱全脊麻。 臨床表現(xiàn)： Central nervous system Cardiovascular system Respiratory system 處理： 對癥處理 心肺復(fù)蘇Cardiopulmonary resucitation (CPR)。 （2) 局麻藥毒性反應(yīng) 原因 要警錫布比卡因的心臟毒性。 臨床表現(xiàn) CNS CVS RS 處理：對癥處理/CPR。 （3)膈神經(jīng)阻滯 解剖：膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成，同時接受第3及第5頸神經(jīng)的小分支。 表現(xiàn)：頸深叢阻滯可阻滯膈神經(jīng)，出現(xiàn)呼吸困難及胸悶，吸氧可緩解。 處理：若雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹，必須人工輔助呼吸。因此，應(yīng)避免雙側(cè)頸深叢阻滯。 （4)喉返神經(jīng)阻滯 Recurrent laryngeal nerve block 針刺太深，注藥壓力太大使迷走神經(jīng)阻滯。 病人發(fā)音嘶啞或失音，甚至呼吸因難，單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯者癥狀在0.5~1h內(nèi)大多緩解。 （5)霍納綜合征Horners syndrome 原因：頸交感神經(jīng)被阻滯所致， 表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小、瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅及無汗。短期內(nèi)可自行消失。 （6)椎動脈損傷引起血腫。 臂神經(jīng)叢阻滯 一、解剖： 臂神經(jīng)叢主要由C5~8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C5~8及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與。 二、適應(yīng)證 Indications 上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位。 三、臂神經(jīng)叢阻滯方法 肌間溝阻滯法； 腋路阻滯法； 鎖骨上阻滯法； 鎖骨下血管旁阻滯法。
（一)肌間溝阻滯法 1、體位 Positioning 2、體表標(biāo)志及穿刺點 Landmarks and the site of puncture 3、操作方法Method 4、advantage： 易于掌握； 小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部； 不引起氣胸。 disadvantage： 尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯； 有損傷椎動脈的可能； 有誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險； 不宜同時進(jìn)行兩側(cè)阻滯； 低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。 （二)鎖骨上阻滯法 1、體位Positioning：病人平臥，患側(cè)肩墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸。以鎖骨中點上方1～1.5cm處為穿刺點。 2、操作方法Method 3、優(yōu)缺點Advantages and disadvantages：定位簡便，氣胸發(fā)生率高，臨床少用。 （三)腋路臂叢阻滯法 1、體位與體表標(biāo)志 2、操作方法 Method 3、腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志 針隨腋動脈搏動而擺動； 回抽無血； 注藥后呈梭形擴(kuò)散； 同時病人可訴上肢發(fā)麻； 上肢尤其前臂不能抬起； 皮膚表面血管擴(kuò)張。 4、Advantages （1)臂叢神經(jīng)易于阻滯； www.med126.com（2)并發(fā)癥較少。 Disadvantages （1)上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應(yīng)用此法； （2)局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高； （3)上臂阻滯效果較差，不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肱骨骨折復(fù)位。 （四)鎖骨下血管旁阻滯法 1、體位Positioning：關(guān)鍵是觸及鎖骨下動脈搏動 2、操作方法Method 可發(fā)生氣胸，不能行雙側(cè)阻滯，如無異感，失敗率高達(dá)50% 。 3、優(yōu)缺點Advantages and ： 用較小劑量可得到較高水平的臂叢阻滯； 并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移動上肢； 局麻藥誤注血管的可能性很��； 不致發(fā)生誤注硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的意外。 Disadvantages 有氣胸的可能性 不能同時進(jìn)行雙側(cè)阻滯； 穿刺時若無異感，失敗率達(dá)50％。 四、并發(fā)癥 1、氣胸 Pneumothorax 4、膈神經(jīng)阻滯 Phrenic nerve block 5、高位硬膜外阻滯或全脊麻 6、霍納綜合征 Horners syndrome 7、喉返神經(jīng)阻滯 其它神經(jīng)阻滯 病案討論 Case discussion: An 35-year-old woman with a humeral fracture desires regional anesthesia for open reduction and internal fixation. An interscalene block with 25ml of 2%lidocaine with epinephrine (1:200,000)is administered using an “immobile needle” with full injection and careful aspiration. Immediately after injection, the patient becomes unconscious; and BP cannot be read ; ECG shows HR 45bpm; breath is very weak and slow. | Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 圖片 圖片 圖片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint 圖片 多媒體動畫 圖片 多媒體動畫 Powerpoint Powerpoint 多媒體 舉例 圖片 舉例 提問與解答 多媒體 圖片 圖片 圖片 圖片 多媒體 視頻錄象 圖片 圖片 圖片 圖片 圖片 多媒體 復(fù)習(xí)和提問 提問 | （★－重點，☆－難點，) 3分鐘 ★☆概念 強(qiáng)調(diào)“暫時”、“無痛” 和“旁”。 區(qū)別“神經(jīng)阻滯麻醉”和“神經(jīng)阻滯”。 3分鐘 ★ ★ 強(qiáng)調(diào)術(shù)前訪視的重要性 3分鐘 ★ 3分鐘 5分鐘 ★ 頸叢的組成 頸淺叢與頸深叢解剖 從頸叢解剖引出頸叢阻滯 3分鐘 ★ 注意時間問題 ★ 10分鐘 ★☆ 提問：成人利多卡因和布比卡因的極量？ ★☆ 10分鐘 ★☆ ★☆概念 ★☆ 提問：局麻藥毒性反應(yīng)的原因？ 提問：局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)？ 提問：局麻藥毒性反應(yīng)的處理？ ★ ★ ★ ★ 第一學(xué)時結(jié)束 5分鐘 從頸叢解剖引出頸叢阻滯 14分鐘 ★☆ 強(qiáng)調(diào)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位 ★ ☆ 臨床少用 強(qiáng)調(diào)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位 ★☆ 臨床少用 5分鐘 ★ ☆ 氣胸的臨床表現(xiàn)？ 局麻藥毒性反應(yīng)的原因、表現(xiàn)和處理？ 膈神經(jīng)阻滯的臨床表現(xiàn)及處理？ 全脊麻的概念、臨床表現(xiàn)和處理？ 霍納綜合征表現(xiàn)？ 喉返神經(jīng)阻滯表現(xiàn)？ 14分鐘 1.What are the most likely causes? 2.What would be appropriate management? 第二學(xué)時結(jié)束 本次課結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 本次課講述神經(jīng)阻滯、頸叢阻滯和臂叢阻滯的基本知識和基本技術(shù)，重點講述了神經(jīng)阻滯的概念、適應(yīng)證和禁忌證；頸叢阻滯和臂叢阻滯的適應(yīng)證和禁忌證，定位方法和主要并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、神經(jīng)阻滯的概念、適應(yīng)證和禁忌證； 2、頸叢阻滯和臂叢阻滯的適應(yīng)證和禁忌證； 3、頸叢阻滯和臂叢阻滯常用方法及其定位方法； 4、頸叢阻滯和臂叢阻滯主要并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
