2012年度臨床醫(yī)學(xué)三基試題(問答題2)

試述三度燒傷創(chuàng)面的處理原則。

　�。�1) 盡可能采用暴露療法，如需包扎，一般不宜超過3-5天

　�。�2) 小面積燒傷應(yīng)爭取早期一次手術(shù)去痂（切、削痂)，用自體皮覆蓋

　�。�3) 中小面積燒傷無休克者，可在傷后立即切痂，如有休克，應(yīng)在休克糾正后進(jìn)行

　�。�4) 大面積燒傷應(yīng)于傷后48小時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)和全身情況穩(wěn)定后再行切痂，手術(shù)可分次進(jìn)行

　�。�5) 去痂方法包括切痂植皮、削痂植皮、蠶食脫痂和藥物脫痂

試述消化道出血的主要治療方法

　　1.一般急救措施應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

　　應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時(shí)尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；③必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2.積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量CVP.輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml.應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L.庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

止血措施

　�。ㄒ�)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.quanxiangyun.cn或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時(shí)可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，對(duì)其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失常或心肌缺血；同時(shí)舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。

　　在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時(shí)，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注

　�。�2)三腔氣囊管壓迫止血（重要考點(diǎn))適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時(shí)再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進(jìn)入氣管而致窒息。置管24小時(shí)后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導(dǎo)致粘膜糜爛；必要時(shí)可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時(shí)，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血，即可拔管。

　�。�3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血部位用1%去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時(shí)止血。對(duì)食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定止血效果。