北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
教材222頁，對原文《脈應四時》那一段的【理論闡釋】，只提出一個問題，關于脈應四時的問題。
脈應四時同樣是“人以天地之氣生，四時之法成”，也就是”天人合一”的理論，作為它的基礎。因為“人以天地之氣生，四時之法成”的嘛！所以人的氣血變化當然是和四時陰陽相一致的。在那個前提下才有“脈應四時”，氣血和自然陰陽相應，脈象也就和自然陰陽相應。
關于脈與四時的問題，我們教材上，在【理論闡釋】這個問題上，認為提出來，是《內經》一貫的學術思想，有關論述很多，主要提出這樣幾個方面：
同時我們在教材的【理論闡釋】當中，最后總結說，其論雖多，其理則一，因陰陽的消長，而有四時的寒暑往來，天地之間才有生長收藏之氣，而化育萬物，人“與萬物沉浮于生長之門”，這我們在《四氣調聲大論》的話，“與萬物沉浮于生長之門”，所以脈象也要隨之有這樣的變化，這關于 【理論闡釋】的問題，就是歸納了一下，關于“脈應四時”的從幾個角度，《內經》上有所論述。
特別是在于臨證方面的應用問題。這也就是說一個從唯物的角度來理解。過去也有人說圓夢，圓夢圓夢，它是從社會學的角度，有的時候是從唯心的角度，那就不見得怎么可靠。我們《內經》所討論的這個問題，確實是在臨床上還是相對來說，從它基本精神上來說，是很可靠的東西。
關于夢境的問題，《素問。方盛衰論》也談過。由于五臟的氣虛可以產生的夢境，《靈樞。yin邪發(fā)夢》篇，有個“十二盛”，“十五不足”，那就是盛衰虛實，都可以產生不同的夢。所以我們在【臨證指要】上，面對夢的問題歸納了三類。
這是說引起夢的，有氣虛、氣實和邪客。綜觀這些釋夢診病的規(guī)律有二條，同時對于夢的解釋在診病方面，通過我們觀察這一段來看到，它有兩個方面來分析和認識疾病。
我們在【臨證指要】還提到了，現代關于夢的研究。說現代研究發(fā)現，經常做奇特而驚險的惡夢，可提示人體內存著某些隱匿性的疾病。在白天清醒的時候感覺不到，睡夢的時候倒可能發(fā)生了。有人做過這方面的研究。其實這都提示對于夢的分析，是從人體生理病理出發(fā)。它還是有它的物質基礎。《內經》就是從這個角度來認識的。不含有迷信這類的東西。
這個問題臨床很重要，但是道理我想也是比較好理解的。第一點，因為只有在“虛靜”的情況下，我們才能真正的從脈像上，了解人體的氣血盛衰的情況，如果不是“虛靜”，那就達不到這個目的。同時在切脈的時候，還要切脈道相當多的至數。你摸一摸脈，跳三下、五下就完了，這個根本也起不到診脈的作用。所以人家張仲景也提過，診脈至少要診五十動，這脈搏至少要五十動。所以要有一定的時間性。也就是說需要靜下心來，認認真真地體會脈像的變化問題。只有這樣，才能得到真實的反映。所以說“虛靜為�！薄�
再有一點，虛靜問題，就是要安靜的狀態(tài)下，環(huán)境也要安靜，環(huán)境像鬧市似的，切脈切不好。當然醫(yī)生如果本領很強，你不管多鬧，我的心能靜下來，但是一般的好，容易受外界干擾。 所以“虛靜為�！�，還有一個外在的環(huán)境，也是要保持安靜。其實不論哪個診法，望聞問切四診，診病過程當中都需要安靜，只要安安靜靜的環(huán)境，醫(yī)生才能靜下心來，仔細分析病情，正確地采取治療措施。病人一般的說，也才能夠如實的仔細的向醫(yī)生介紹病情，反映情況。這個不管是望聞問切都應該是這樣。
同時，教材上又提到了，“虛靜”與否，不單是技術的需要，也是反映了醫(yī)德醫(yī)風的問題。作為醫(yī)生，看病時候，應該持有謹慎、細心、認真、負責的態(tài)度。也是必須的。這也是一種“虛”和“靜”。 “虛”是強調的心理問題，“靜”既有心理問題，又有環(huán)境問題。所以《千金方》的開頭，第一章就講的是《大醫(yī)精誠》。其中就談到了這個問題，說“大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求”，這才能虛靜，才能虛。有欲有求，那心就不虛了。就雜念叢生了�！跋劝l(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，一心赴救，無作功夫行跡之心，如此可為蒼生大醫(yī)。反此則是含靈巨賊”，那也是一種“虛靜”所必須的。也是醫(yī)德醫(yī)風的需要。所以不要小看《內經》的這樣一些簡單的語言。在我們臨床實踐當中是很重要的。我們是當醫(yī)生的，也可能得過病，得過病時，你也可能遇到過醫(yī)生，有的醫(yī)生很不負責，吊兒郎當的給你看了看， 叭啦叭啦就走了。開點藥吃，不負責任，也可能治錯了。所以看似是很簡單的語言，《內經》提出來了，但是真正在我們實踐當中，要很好的貫徹，其實也是一個修養(yǎng)問題。也不是那么簡單的，就能夠做得到的。這一段我們就講完了。
下面看224頁，論色脈互參，望色于切脈互參，及尺膚診。
帝曰：有故病，五藏發(fā)動。因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？歧伯曰：悉乎哉問也！征其脈小而色不奪者，新病也，征其脈不奪，而色奪者，此久病也；征其脈與五色俱奪者，此久病也；征其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈并至，其色蒼赤，當病毀傷，不見血，已見血，濕若中水也。
尺內兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內以候鬲；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。
兩部分內容，第一個自然段是講色脈相參，互參的問題。
帝曰：有故病，故病就是舊病，舊有疾病，
五藏發(fā)動，又五臟發(fā)動，五臟發(fā)動是指的新邪而觸動舊邪，導致五臟之病發(fā)，有舊病，又有新邪的觸動。所以五臟之病發(fā)生。
因傷脈色，這個時候脈也受傷，面色也改變，出現脈和面色的異常。
各何以知其久暴至之病乎？色脈變化我們怎么樣才區(qū)別什么樣是久病，什么樣是新��？
歧伯對曰：悉乎哉問也！征其脈小而色不奪者，新病也，“征”就是征象，觀察，也就是其脈小而顏色不改變，“奪”就是奪失，就是改變，“脈”是經脈，脈象變化，脈像變化反映在經脈上。色澤的改變反映在內臟上，脈小，脈改變了而顏色沒變，說明筋脈有變化了。但是人內臟還沒有發(fā)生病變。色不奪，色沒變。所以說是新病。也就是內臟病在里，經脈的病偏表。經脈的病比較輕，內臟的病比較重。所以經脈變化而內臟沒變化，那是屬于新病。病不是很深，病不是很久。
征其脈不奪，而色奪者，此久病也，在脈象上看來，似乎沒有什么大的改變，但是面色有明顯的改變了，同樣道理，脈主經脈，色主內臟，內臟發(fā)生了病變了，所以說病是久病。內臟之病，病比較久，病位比較深，
征其脈與五色俱奪者，此久病也，我們檢驗它，“征”也可以看作是檢驗，象征、征驗，檢驗到它的脈于五色，都已經發(fā)生了明顯的變化，“奪”是奪失，明顯的不好的現象。
征其脈與五色俱不奪者，新病也，這個似乎沒有風多的討論了。
肝與腎脈并至，肝脈是說脈弦，腎脈說的是脈沉，或者脈沉緊。脈弦或者脈沉緊。肝脈弦、腎脈實、腎脈沉。脈弦、脈沉緊，“并至”，一起出現了�；蛘呙}沉而弦緊，出現這樣的脈，
其色蒼赤，面色出現黑，這個“蒼”是指黑之色，黑色�！俺唷本褪羌t色。面色蒼赤，面色又黑又紅，這是瘀血的現象。所以
當病毀傷，這個是受到外傷了。有內出血或者外出血。
不見血，已見血，或者外邊有出血了，或者外邊沒有出血，外邊沒出血可能有內出血。不然面色怎么會蒼赤？脈象怎么樣沉弦而緊？說明內有內傷，而且血有瘀滯。病既在內，又有瘀滯，而且疼痛。脈弦、脈緊，往往是痛證的表現。有外傷，有內出血，或者外出血。有疼痛。所以出現這樣的脈和這樣的面色。
濕若中水也，不管是見血還是沒見血，一般的話，出現浮腫，這個浮腫就好像“中水”了那樣水腫一樣。所以其若中水也。因為受了外傷了，那在不同的受傷的部位，會有浮腫。腫得亮亮的。好像有水一樣。濕若中水也。這是把色脈合參，來了解病情的久新，以及其他的病情。外傷這個問題就不是久新。單純久，和病久、病新的問題。
下面這個自然段，是尺膚診，“尺膚”就是前臂內側，從腕橫紋到肘橫紋這樣一段皮膚。因為這一段是以尺記，所以這一段皮膚，就叫“尺膚”。
尺內兩旁，那你就要看圖了，
則季脅也，“季脅“是在靠近肘這個部分內側。尺內兩旁，都是診斷季脅的。其實這一段，同樣是這樣，上以應上，下以應下。這個是應頭面胸腹這一部分。到下邊這樣診斷下焦肝腎的部位。乃至于小腿、大腿。從這一個部分（手腕)再往上，診斷頭、角這些部位。反正是上以應上，下以應下，是個基本道理。就如同我們在講上一篇，“上盛這氣高，下盛則氣脹”，它同樣是這樣一個道理。從這個道理來看，尺膚診，尺膚的部位，和它的所應的內臟，乃至于肢體的部位。在診斷上升這么看的。尺內兩旁則季脅，你看這個圖，
尺外以候腎，尺里以候腹，外側是候腎，中間是候腹部，或者小腹部，這是尺。再往上移，
中附上，中間那段那叫“中附上”。再往上移到那一段，
左外以候肝，內以候鬲，左側的手，外側就候肝，內側就候橫膈。
右外以候胃，內以候脾，而右手，右外就候胃，內以候脾。中焦是脾胃肝膈。還有左右之不同。后來我們在從《難經》上學脈診上，左手心肝腎，右手肺脾命，這個左右跟這個相一致的。只不過那是候寸口脈，這個是候尺膚。
上附上，那就要到最上段。接近于魚際腕橫紋那兒。
右外以候肺，你說《難經》之后，右手不是，右手肺脾命嗎？寸脈不是候肺嗎？這個也是右外候肺。
內以候胸中，左外以候心，內以候膻中。左手最高處外側那是候心。
前以候前，后以候后，前面那就是候人體的前部。后面就候人體的后部。前以候前，后以候后。
上竟上者，那就是說從橫紋往上，還要往上，簡直快到魚際了。所以上竟而上。不是“上附上”，而是“上竟上”。
胸喉中事也，超過上了，胸喉中事也。
下竟下者，在肘橫紋這再又往下了。后哪呢？
少腹腰股膝脛足中事也，那解釋從少腹往下那些部位。這就是尺膚診。
關于尺膚診的討論，在教材的225頁。前人在注釋這一段的時候，有的醫(yī)家就是按照寸口脈的寸關尺，來分析的。好像也可以聯上。因為我剛才說了，和我們現在臨床用的，特別是《難經》以后提出來，現在臨床上還使用的“左手心肝腎，右手肺脾命”。那個寸關尺相一致。所以有的注家就是按那個注。但是我們看到，當然也有的注家，就是按我剛才講的那樣注。因為我們看到《內經》里邊“寸口脈，獨為五臟主”，雖然反復強調，但是在《內經》時候，并沒有“寸關尺”三部脈的說法。這是其一。
其二，明明說的是這個診法，在其他的篇章里頭還有，比如《靈樞經》的叫《論疾診尺》篇。有這么一篇文章，診尺就是診斷尺膚，它上頭講的很清楚，切按皮膚，尺部的內側的皮膚，這是一點。
還有一點，在《內經》里頭經常出現尺脈的尺，比如說“尺熱脈沉”這一類的語言。假如說這一類的話，在《內經》里還是可以出現的。這個“尺熱”，顯然是指尺膚，脈沉這才是脈象。它經常把尺和脈對應起來說。那說明不是一回事。所以在《內經》里頭，第一，沒有寸關尺的問題，第二，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在《內經》里頭其他篇當中，還談到了診斷尺膚。具體說明尺膚，尺部前臂的皮膚問題。以至于還有把尺膚和脈象，一塊結合起來認識疾病這樣的記載。所以我們說這一段不是討論的寸關尺，而是討論的尺膚部的切診問題。所以我們教材就是按這樣一種觀點解釋的。這是關于理論闡釋的“尺”診的討論問題。
尺診的問題，現在中醫(yī)臨床但用得不是太多，但是我也見過一些老醫(yī)生看脈的時候，他在切脈的同時，他也稍帶著再往里伸，摸一摸他的皮膚是潤澤的？是枯燥的？是涼的？是熱的？是光滑的？還是澀滯的。他也作為分析病情的一種參考。在切脈同時，他要摸一摸，相關的這個位置上，有的老大夫這樣做，我親自問過，老先生他就是考慮這樣幾方面。所以《內經》關于尺膚的診法問題，我們現在用的固然不多，但是在一定的范圍內，也有人在使用，作為參考，切寸口脈的同時，觸按一下尺膚。了解一些有關的情況。
226頁。脈色互參當然非常重要的，四診合參，脈證當然也應該參。脈是講的經脈氣血變化。色，本段所講的，是指內臟的盛衰、臟氣的盛衰，所以必須把兩者結合起來分析病情。我們臨證指要的第二個自然段：《內經》對于難以把握的真臟脈，也是以色脈互參之法來判斷的�！队駲C真臟論》我們教材沒有選，“真臟”就是講的真臟脈，真臟脈是什么呢？真臟脈就是我們前面在講的“其色精微象見矣”。就是毫無胃氣，毫不隱含，而是五臟之氣暴露于外。那要是弦脈，就特別弦。沒有一點柔和之氣了。沒有一點隱含的現象。那叫真臟脈�；蛘哒f毫無胃氣之脈，那叫真臟脈。但是在判斷真臟脈，一般說真臟脈見到的時候，病情很危險，可是在具體分析的時候，它還是把顏色，望色聯系起來的。所以《玉機真臟論》我們只舉一條，“真肝脈至”。肝的真臟脈至。
真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折乃死。
本來肝脈如弦，象琴弦，但是這個琴弦，它是有彈性的，有潤澤之氣的。當肝脈的真臟脈出現的時候，它也像琴弦，但是摸上去是很可怕。
如循刀刃，責責然，一摸上去，很可怕的一種現象。沒有一點柔和之象了。應該是很危險的。但是在判斷的時候，你看，
色青白不澤，他的面色又青又白，肝色青倒是對了。但又見白色呢？是金克木了，m.quanxiangyun.cn/wsj/白是肺金之色。所以見到肝的真臟脈，看到他的面色白，又不澤，不潤澤，枯槁的。就是白如鹽則死。前面我們講了，白欲如鵝羽，不欲如鹽。就像枯骨那樣，毫無潤澤的白色。肝見青色，又兼見那種白色。金克木的現象。
毛折乃死，又加上望診望到了皮毛。皮毛都已經枯槁了，就叫“毛折”。說明臟真之氣已經很衰敗。
舉這么一句話，因為我們沒有講《玉機真臟論》，就說明望色和切脈，色脈是互參，在臨床上使用來認識疾病的。 這是第一點，脈色互參的問題，當然《難經》對脈色互參，也有重要的論述。
這里具體提出來了《論疾診尺》篇。專題討論了這個問題。而且我們教材歸納，從那個原文《內經》里面，有關論述歸納起來，診尺膚，可有以下的意義。
所以看起來尺膚而不是寸關尺。診尺脈，尺膚與脈象相結合。這都是說明在《內經》時候，把尺膚診看得還是比較重要。還是比較常用的診法。不止一篇有。很多篇談到這個問題。
《脈要精微》這一篇，就講完了。
教材第二節(jié)，227頁。同樣是節(jié)選。這篇文章也比較長，但是我們把它節(jié)選下來。重點選了切脈的問題。也有一些其他的。主要是切脈�！捌饺恕本褪钦f健康無病的人。氣血陰陽和平，氣血陰陽平調之人，就叫平人。健康無病，陰陽氣血平調�！皻庀蟆笔钦f的脈氣與脈象。正常的人，健康的人，脈氣脈象是什么樣？論這個。題目叫論這個。其實還是在診病，湯診法。也就是說，特別是切脈，診法當中有一個重要的特點。是要用健康正常人的脈象作為標準。用這個標準來衡量病人的脈氣與脈象。就是從正常來推及反常。叫做“知常達變”。變，就是變化，就是病理，就是病變。知道正常的，常規(guī)的是什么樣子。那樣的話，你才了解什么樣是病。什么樣是不正常的。只有對比才能夠知道。因此，雖然是討論診法問題，但是首先應該明確正常的脈象是什么？那你才知道什么樣是病了。進而才應該了解，什么樣的病有什么樣的變化？首先知道它是不正常。然后才能知道它怎么不正常？所以這個篇名叫做《平人氣象論》。
從表面上看，那就是討論平人。健康無病人的脈氣與脈象。用這個來作為標準。分析有病的脈氣與脈象。先看第一段，227頁，那一段。
強調的是調息診脈法。調整呼吸來診脈。作為診脈的一個重要的方法。這是指的醫(yī)生要調整自己的呼吸。也就是說把醫(yī)生作為健康的人，要調整自己的呼吸。再去診脈，這個方法。
黃帝問曰：平人何如？歧伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調（調查的調)病人，醫(yī)不病。故為病人平息以調（調解的調)之為法。人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣；人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫；尺不熱脈滑曰病風；脈澀曰痹。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死。
“黃帝問曰：平人何如？”首先黃帝問，平人何如？試問平人的脈象何如？主持人，健康人的脈象是什么樣子呢？
“歧伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動”，回答說，人一呼脈再動，一吸脈亦再動，這不就四動了嗎？呼氣的時候兩動，吸氣的時候兩動。
“呼吸定息”，呼吸之間還有個停頓，停止，定息。
“脈五動”，這樣的話，脈五動。
“閏以太息”，再加上深長氣的，有時候呼吸，呼吸一段時間有一個長氣。呼吸長氣叫“閏”。增加一次，增加了一點時間。太息的時間。這樣看來，一般的時候，正常的脈象應該一呼一吸脈五至。有的時候遲一點，四至多一些，將近五至，有的再稍微快點，五至少為多一些。但是一般的說是四到五至，一呼吸來判斷。這就是正常的脈像。從時間上，脈率上就是這樣的。
“命曰平人。平人者，不病也”，平人是什么？平人就是不病之人。就是陰陽平調之人。
“常以不病調病人”，我臨床看病調病人，分析病人是不是有病的脈象。那是常以不病作為標準的。
“醫(yī)不病”，醫(yī)生說沒病的。
“故為病人平息以調之為法”，所以自己調解自己的呼吸，來了解病人的脈象如何？這就是診脈的最基本的方法。不是看手表，一是古時候沒手表，二是看手表，跟手指的感覺也不能完全一致。我不是說看手表不對。你要真的要數數，還是手表比較準。但是有時候看病的時候，醫(yī)生要心情定下來以后，再去切這個脈。那個感覺是另外的一種感覺。來觀察脈搏的至數是快是慢？當然古時候也沒有手表。就拿這個正常人、健康人，平靜下來氣息之后，來了解病人的脈搏跳動。是數是遲？也就是快是慢？所以既然定下這個標準了。
“人一呼脈一動”，所以下面就具體說，假設說，醫(yī)生一呼，這病人脈跳一次。
“一吸脈一動”，一吸脈也跳一次。那等于一呼一吸，才兩次，正常應該是四次，在呼吸定息之間的那應該是脈五動，這個是一呼一吸共兩次，
“曰少氣”，脈太遲了，曰少氣。氣不足，不能鼓動于脈，氣血虛，脈不充盈，所以“少氣”。正氣衰竭，所以脈遲。
“人一呼脈三動，一吸脈三動而躁”，三動，呼吸之間一共六動，假設再加上“太息”，還得一動，那就要“七動”，甚至以上。同時還不單是數，快就是數了，不單是數，而且還躁。躁動，不平靜，不安靜。脈應該靜，這個時候說明是有熱。躁動起來了，跳得很快。有熱來鼓動氣血，所以脈數。
“尺熱曰病溫”，如果是這樣的脈，再加上尺膚熱，脈數而躁再加上尺膚熱，那么這是溫病。所以叫病溫，有熱嘛！
“尺不熱脈滑曰病風”，如果尺膚不熱，而且脈還滑，也就是除了六動以上，再躁而且還滑，這個是“風”。因為風是陽邪，也容易使脈象數。也鼓動氣血。風，涌動氣血。所以出現，但是風水陽邪，所以還出現滑的現象。尺膚不熱，還脈象又滑，這是風邪引起的疾病。
“脈澀曰痹”，如果是脈澀，雖然脈跳動得很快，但是他脈還澀，澀是氣血不通，所以說“曰痹”。這是痹證，氣血不通之病。
“人一呼脈四動以上曰死”，如果是人一呼脈四動以上，一吸脈四動以上，再加上呼吸定息，那一共十次左右了，那是太數了，那是邪氣太盛了，正氣太虛了。所以“曰死”。
“脈絕不至曰死”，再有，脈絕不至也死，跳跳，脈停了，不再跳動了，跳動跳動當中突然不跳了，脈絕了。當然是死。氣血斷絕了，陰陽離決，氣血奪失。沒有脈象了。所以也是死證。
“乍疏乍數曰死”，再有乍疏乍數，也是危險的病證，乍疏乍數，這時候一陣跳得快，一陣跳得慢。跳得快的時候，超過一息六至以上，跳得慢的時候，一息不足四至。這樣的病人的脈象，這是反映了氣血錯亂。氣血極度的紊亂了。極度的紊亂當然也是一種危候。所以說“曰死”。雖然這個“曰死”不見得是真的死，但是畢竟是反映病情已經危重。當然那“脈絕不至”，那確實死。在脈搏跳動跳動過程當中，突然沒有脈了，再也不跳了。那可真是死了。
這個第一段就是講的調息診脈的方法。以正常來了解不正常。所謂的知常達變的方法。平息，既要醫(yī)生要調解自己的氣息，當然也調節(jié)自己的心神。你心神不調，不靜下來，息也調整不了。其實“平息”的時候，也要平心靜氣。這在診脈當中是很重要的。不是為了單純去數數，當然是數數，但并不是單純?yōu)榱巳禂�，還有平息自己的心情的問題。
所以臨證指要說“平息之調之法”的臨床意義，意義就在于既要數病人的脈至數，又要平息自己的心志，心情，所謂“虛靜為�！�。這就是意義。第一段就講到這里。
下面第二段，228頁，是論“脈以胃氣為本”。以及五臟平、病、死脈。五臟的平脈，五臟的病脈，五臟的死脈。這個就是講到了死脈當然是真臟脈。就是剛才我們提到過的。
[完/47:49]
