脈法精微:中醫(yī)腹診小議

作者：柯雪帆

腹診是中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法之一。目前臨床上極少應(yīng)用，基本上已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹部觸診所替代。為了使這一項傳統(tǒng)診斷不至于被全部淹沒我曾做了一些工作：對《傷寒論》與《金匱要略>中的腹診內(nèi)容加以整理，發(fā)表了《仲景腹診初探》一文(《中醫(yī)研究》l992年3月)。請日本漢方醫(yī)中擅用腹診的藤平健教授來上海中醫(yī)藥大學(xué)講解、傳授日本的腹診，申報并獲得批準了國家自然科學(xué)基金科研課題—腹診與中醫(yī)辨證及腹診儀的研制。在此前后也有一中醫(yī)學(xué)者從事腹診研究，畢竟人數(shù)較少，力量不大，無法改變目前臨床大勢。今日我已退休六載，但弘揚中醫(yī)傳統(tǒng)之心未泯，愿借本書文，從臨床實用出發(fā)，簡明地闡述中醫(yī)腹診的傳統(tǒng)及其臨床意義。

一、本書中應(yīng)用中醫(yī)腹診的回顧

本書中有10個病例有中醫(yī)腹診的記錄，這些腹診診斷的結(jié)果對辨證論治都起了很大的甚至是決定性的作用。簡單回顧如下：第1回大葉性肺炎病人發(fā)熱已7天，臨床雖有風寒濕邪所致的表證的表現(xiàn)，但便秘7天，是否有化熱入里、邪傳陽明的可能，這時進行腹診便能起重要的鑒別作用。結(jié)果是腹部平坦，腹無脹痛，才能大膽用辛溫解表，對于便秘只予潤腸而不用瀉熱清里。第2回風濕性心臟病心力衰竭病人腹部輕度膨隆，這與心力衰竭病、水氣停留的辨證結(jié)果相符。治療用益氣溫陽利水即可，不必為腹部膨隆另加方藥。第3回呼吸衰竭病人有“目中不了了”、“睛不和”、小便短赤呈血色、舌苔黃膩、痰液黃稠等里熱熾盛的征象，而腹診腹小滿，按之柔軟溫暖。提示證屬于里熱熾盛，雖不屬實熱結(jié)聚，但腹診無明顯虛象，支持用大承氣湯急下。以上3例腹診雖然沒有突出的腹診表現(xiàn)，但在“四診合參”中也起到了一定的診斷作用。第4回闌尾包塊的腹診是中醫(yī)腹診與西醫(yī)腹診的結(jié)合。從中醫(yī)診斷來看，右下腹壓痛，腹肌痞硬(輕度強直)與腫塊，排除了寒疝(虛寒性腹痛)或蛔蟲性腹痛。第16回風心病心力衰竭中醫(yī)腹診有心下痞堅(西醫(yī)腹診為肝腫大)，這是瘀血、痰濕水氣積聚的表現(xiàn)。 這個病人有下肢水腫、小便量少。但腹診沒有腹部膨隆，表示水氣積聚較輕，而以痰、瘀為主。其治法用藥，便與水氣嚴重的心力衰竭有所區(qū)別。雖然用了葶藶子祛痰利水，但整個療程還是以益氣溫陽補腎為主。第39回與第40回兩個心力衰竭病人，中醫(yī)腹診都有心下痛硬、腹部膨隆與腹力強，這提示水氣積聚嚴重病邪盛。再結(jié)合臨床上陽氣虛哀的表現(xiàn)，則為正虛邪盛的證候。其中一例腹診有臍下不仁，是腎虛的一種表現(xiàn)。另一例雖無臍下不仁，但臨床上有其它的腎陽虛衰的表現(xiàn)因此不能否定腎虛，只能表示腎虛嚴重程度較前一例病人略輕。我們的臨床經(jīng)驗提示，腹力強較多出現(xiàn)于邪盛正虛的重證。這兩個病人的脈象，一為弦緊帶數(shù)，一為弦滑。弦脈與緊脈也多出現(xiàn)于邪盛正虛證候，可與腹診的結(jié)果相互印證，有助于正確辨證。第40回還有一例風心病心力衰竭的病人，雖有心下痞硬但程度很輕，腹力不是強而是軟，脈象不是弦緊而是沉細，再結(jié)合其它臨床證候，可以看出與前二例心力衰竭病人有明顯不同，不是正虛邪盛而是虛多邪少，所以能用膏方調(diào)治。這個病人腹診所出現(xiàn)的輕微胸脅苦滿，膏方中用了芍藥、枳殼、陳皮、fo手等適當照顧，未予十分重視。從以上4個病例來看，心下痞堅或心下痞硬的程度是與病邪輕重有關(guān)的。第44回膽囊炎之后的功能性發(fā)熱，腹力偏軟，脅下無抵抗，胸脅苦滿已消失，腹診的表現(xiàn)為少陽病邪已解，正氣已有不足的辨證提供了可靠的佐證。第l6曰風心病二尖瓣分離術(shù)后的心力衰竭，腹診出現(xiàn)心下痞堅、臍下不仁、腹部輕度膨隆再加上面色黧黑，這與《金匱要略》痰飲咳嗽病篇中的木防己湯證基本相符與己椒藶黃丸證相近，屬于水氣、痰濕與瘀血積聚之證。所以按此辨證用藥．用木防己湯未用石膏而用黃連因正氣明顯不足，所以己椒藶黃丸中未用大黃。

綜觀以10例腹診的臨床應(yīng)用，可見腹診在中醫(yī)診斷中的重要性不亞于脈診、舌診。為了臨證方便快捷而棄之不用已瀕臨失傳，未免可惜。

二、仲景腹診提要

中醫(yī)腹診起源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，在《傷寒論》與《金匱要略》中，腹診內(nèi)容有明顯發(fā)展，并且與辨證論治相聯(lián)系，從而成為中醫(yī)臨床診斷學(xué)的一個重要組成部分。這些腹診內(nèi)容傳入日本之后，有了進一步的發(fā)展。在日本有不少腹診專著，并在日本漢方醫(yī)中廣泛應(yīng)用。有的醫(yī)生還將它作為主要診斷方法。而在我國古代未見腹診專著，近年才有較少的腹診著作。因此，要整理、研究中醫(yī)腹診，還得從《傷寒論與》《金匱要略》入手。本文就仲景腹診的部位、癥狀、體征與主要證候作簡要歸納，提擷其要點。這既是本人研究內(nèi)容的一部分，又可作為初學(xué)腹診者的指導(dǎo)。

（一)仲景腹診的部位

仲景腹診的部位名稱，有些與觀在的體表定位相同。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位名稱與現(xiàn)在的體表定位不完全相同。有必要進行一番探索。

1、胸；胸在古代有二義。一， 胸與腹相對而言。體腔的上部，膈肌之上為胸，體腔的下部，膈肌之下為腹，與今義相同。二，胸與背相對而言，前胸后背，胸指人體的前面，包括胸與腹在內(nèi)，均可統(tǒng)稱為胸。如《傷寒論》中的“結(jié)胸”，證情包括胸與腹�！督饏T要略》大建中湯證中的“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足上下，痛而不可觸近”，證情主要在腹部。厚樸大黃湯證的支飲胸滿，也包括腹?jié)M在內(nèi)。如將仲景書中的胸，理解為只限于膈肌之上，可能造成誤解。

2、心；心在古代中醫(yī)書籍中有三義。一是“君主之官，神明出焉”（《素問?靈蘭秘典》)。相當于現(xiàn)代所指腦的功能，二是“心主身之血脈”(《素問?瘺論》)、“諸血者，皆屬于心”（《素問?五藏生成論》)，相當于現(xiàn)代所指血液循環(huán)中的心臟。其部位在古代醫(yī)書中有記載，在胸腔左側(cè)，膈肌之上，體表左乳下(此處名為虛里)可見其搏動。三是指體表部位，在人體腹側(cè)中央。相當于現(xiàn)代所指劍突下這部位。正如《說文解字》所說：心“在身之中�！痹诟乖\中，心就指這個部位。因而，心下不是指左乳下而是指劍突下至中上腹。心中是指鳩尾穴至膻中穴的部位。此外，附帶說明一下：脅下是指左腹或右下腹。胸下是指整個上腹部。

(二)仲景腹診的癥狀、體征

仲景書中描述的腹部癥狀、體征的字義與現(xiàn)代臨床的含義有區(qū)別。為了準確了解仲景腹診的內(nèi)容，必須將這些古今不同的概念加以明確界定。

1．滿；滿在現(xiàn)代臨床上已基本不用。古代腹診中的滿字有二義，一是煩悶，滿與悶基本相同。是主觀感覺，如胸悶。二是充盈，即膨脹感�，F(xiàn)在稱腹脹，古代稱腹?jié)M，也是主觀感覺，但按壓腹部可能伴有輕度抵抗。

2.痞；這是個多義字�！墩f文解字》說：“痞，痛也�！倍�《傷寒論》49條說：“但滿而不痛者，此為痞�！薄秱�寒論》中的痞，或指自覺癥狀，即窒塞感；或指腹內(nèi)腫塊，即痞塊，這是體征；此外，痞也指氣機阻滯不通的病機。

3．脹；脹的涵義，古代與現(xiàn)代有明顯不同�，F(xiàn)代臨床上，脹主要是指自覺癥狀，只有腫脹連在一起時方是客觀體征�！懊洝痹诠糯�是客觀體征，是看得到的皮肉鼓張。如《靈樞?脹論》說 ：“夫脹并皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅、張皮膚，故命曰脹。”《金匱要略》黃疸篇：“腹脹如水狀”，是指腹部膨大與水腫一般。

4．支；原義是支持、支撐�？衫斫鉃楣Ｗ韪�。按之有輕度抵抗。

5．結(jié)；原義是凝聚�？衫斫鉃橹貕焊�。如有物結(jié)聚于里，按之有輕度抵抗。

6．急；原義是緊縮，與弛緩相對�？衫斫鉃榧逼雀�。心下急則欲嘔吐，腹中急則欲大便，小腹急則欲小便，急痛則為紋痛。

(三)仲景腹診的主要證候

仲景著作中有20 多種腹診的證候，如脅下痞硬、心下痞等等。近代解釋《傷寒論》《金匱要略》者，對此一般都認為是病人的自覺癥狀。如作深入分析，可知這些都是腹診所獲得的證候，大多是客觀體征。有些也要經(jīng)過腹診排除客觀體征之后才能明確為病人的主觀感覺。茲擇其要者簡析如下：

1．胸脅苦滿；從字面來看，胸脅苦滿是病人為胸脅滿悶所苦，是自覺癥狀。但胸脅苦滿又是一個半客觀的體征，即用手指按壓肋弓下(具體檢查手法從略)，醫(yī)生感到有輕度抵抗，病人感到脹悶或有輕度壓痛。產(chǎn)生胸脅苦滿的病機主要是肝膽濕熱、氣滯血瘀、痰飲內(nèi)阻，氣機失調(diào)等。病變臟腑主要在肝膽，與心、肺、胃也有密切關(guān)系�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的膽石癥、膽囊炎、肝炎、肝腫大、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺部炎癥或腫瘤、多種心臟病心力衰竭等每多出現(xiàn)胸脅苦滿．

2.脅下痞硬；脅下這個部位在左上腹或右上腹近肋弓處，而胸脅苦滿則在肋弓之內(nèi)。檢查胸脅苦滿要將手指伸到肋弓之內(nèi)，檢查脅下痞硬，只須按壓肋下的腹壁。張仲景對脅下癥狀體征的記述十分復(fù)雜。有痞、硬、支、結(jié)、滿、痛、急等等。其中痞、滿、痛、急主要是自覺癥狀，硬、支、結(jié)則主要為客觀體征。我們故將脅下痞硬作為這一類腹診證候的代表。脅下痞硬往往與胸脅苦滿同時出現(xiàn)，但前者的病情較后者為重。產(chǎn)生脅下痞硬的病機有肝膽濕熱、氣滯血瘀、痰飲內(nèi)阻等與胸脅苦滿相同而較為嚴重者，更有氣機逆亂、寒凝肝絡(luò)、胸脅留飲以及一些比較復(fù)雜的病機。相關(guān)臟腑仍為肝、膽、心、肺。上述出現(xiàn)胸脅苦滿的病種嚴重時也可出現(xiàn)脅下痞埂。

3.心下痞；心下痞在《傷寒論》中是指中上腹脹悶、堵塞感，是自覺癥狀。但也要經(jīng)過腹診之后才能斷定。如《傷寒論》151條所說：“按之自濡，但氣痞耳�！毙南缕Φ闹饕�病機是 氣滯，還可兼有熱郁、氣虛、寒邪或濕熱。相關(guān)臟腑主要為胃腸，與肝、膽、心、肺也有較多聯(lián)系。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)病人主訴心下痞者，腹診按壓，往往伴有抵抗或輕微壓痛。所以日本漢方醫(yī)腹診重視心下痞硬而不重視心下痞。也就是說，可能是單純的氣滯，更可能是由于濕熱、食積、瘀血等有形病邪而導(dǎo)致氣滯。

4.心下滿；心下滿主要是一個自覺癥狀，病情較輕，與心下痞相似。心下痞是堵塞感，心下滿是膨脹感，心下滿往往兼有堅、硬、痛等見癥。其主要病機是中焦氣機不暢，往往兼有痰飲、水氣、氣逆或熱結(jié)，也有精神因素所致的。

5．心下痞硬；心下痞是自覺癥狀，心下痞硬則是客觀體征，即在中上腹部按壓有抵抗或壓痛二者同時存在。是腹診中的一個重要征象。產(chǎn)生心下痞硬的病機有氣虛、虛寒或寒熱夾雜，也有氣滯、氣逆、濕熱、痰熱，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病變臟腑，主要是腸胃。以及肝、膽、心、肺。心下痞硬多見于胃竇炎、胃下垂、潰瘍病、上消化道出血、慢性胰腺炎、膽道病變、肝腫大、肝郁血、慢性氣管炎、肺氣腫以及少數(shù)慢性腸炎，神經(jīng)官能癥病人。

需要注意的是腹診心下痞硬的“硬”，僅僅是按之略有抵抗，有充實感，與西醫(yī)腹部檢查的腹肌緊張不同，病人的體位不同，全身病情不同，醫(yī)生的感覺不同。痞硬不是肌緊張。

6．心下痞堅；心下痞堅這個腹候僅見于《金匱要略》痰飲病篇木防己湯證。其臨床表現(xiàn)比心下痞硬更為嚴重。從劍突到上脘，甚或擴大到中脘，出現(xiàn)痞脹，按之有堅硬的實質(zhì)感。但不是腹壁肌緊張，可能是郁血性肝腫大、肝硬化或腫瘤，為痰水瘀血嚴重結(jié)聚所致。這種病人不僅腹診表現(xiàn)為明顯的實證，往往全身表現(xiàn)為嚴重的虛證．這是心下痞堅的辨證特點�！督饏T要略》除了木防己湯之外，半夏甘遂湯證中有心下堅滿，為水飲結(jié)聚。桂枝去芍藥加麻辛附子湯證與枳術(shù)湯證中有心下堅，為水氣互結(jié)。這些湯證的病機均屬水氣停留，但證情有緩急虛實之不同。

7．心下石硬；心下石硬的腹診的手下感覺較心下痞堅更加堅硬，與西醫(yī)腹部檢查的腹肌緊張相似(但檢查時病人的體位不同，對腹肌張力的影響不同)：記載在《傷寒論》的大結(jié)胸證與陽明病中，均為水熱或?qū)崯釃乐亟Y(jié)聚的表現(xiàn)。然而其治療未必都能用猛烈的攻下法。在《傷寒論》中，對心下硬既有用大陷胸湯峻下者．也有用小承氣湯輕下者．更有不可攻下者。由此可見“四診合參”的重要性。

8．腹?jié)M腹?jié)M；在仲景著作中頗為多見，在《傷寒論》中有26處，牽涉到太陽誤治、陽明實熱、太陰虛寒、少陰急下，危重病中焦氣阻、水飲停留以及肝氣犯脾等病證。在《金匱要略》中有18處，分屬于黃疸、瘀血等十個病種。故而有必要將腹?jié)M單列一項加以說明，從《金匱要略》的記載來看，腹?jié)M不僅是一個自覺癥狀，有時還是一個客觀體征，即腹部略為膨大充盈。如《金匱要略》水氣篇載：“石水脈自沉，外證腹?jié)M不喘�！贝颂幹�腹?jié)M外部可見，顯然不僅是自覺癥狀。

在仲景著作中關(guān)于腹?jié)M的辨證有以下幾點值得重視；①腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實；②腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯；③腹?jié)M伴間歇性隱隱腹痛多考慮虛證；④黃疸、虛勞出現(xiàn)滿腹提示病情較重；⑤陽明病便閉、腹?jié)M而喘提示病情危重；⑥客觀檢查腹部不脹大．而病人自覺腹脹嚴重，往往是嚴重的血瘀氣滯證候。

9.腹脹；現(xiàn)在一般所稱的腹脹是指自覺癥狀。但在仲景著作中，腹脹是客觀體征，即腹部膨大，視之可見，不必手按。腹脹的病機有實熱、虛寒、水氣停留與氣滯之別，其程度都比較嚴重。如少陰病用大承氣湯急下的熱結(jié)傷陰證候，應(yīng)該用四逆湯的嚴重的虛寒下利，黃疸病中的女勞疸等等。

10.少腹硬滿與少腹急結(jié)仲景著作中，有14處提到少腹的腹診證候，有1O種不同提法。其病機十分之七是瘀血，此外，水飲、寒凝、氣滯、虛勞、淋證等也很復(fù)雜，有待整理提高，此處從簡。

三、日本漢方醫(yī)腹診的兩個特點

日本漢方醫(yī)重視腹診，積累了豐富的經(jīng)驗，有不少腹診專著。這里簡單介紹其中的兩個內(nèi)容，即腹力與臍周圍及少腹部腹診。這兩點是中醫(yī)腹診有所不足之處,想引他山之玉作為補充。

(一)腹力

接受腹診的病人仰臥，兩腿平伸，兩手伸直置于身體兩旁，自然呼吸，平靜放松。醫(yī)生站在病人右側(cè)。先觀察病人腹部外形，足“平腹”還是“隆起”或“凹陷”。檢查腹力時，醫(yī)生手掌手指伸平，整個手掌貼緊病人腹壁，輕輕按壓，體會腹壁的張力，在臍周圍按“￠”形按壓。
根據(jù)醫(yī)生所感覺到的腹壁張力的強弱，腹力可分5級或9級。5級為：①軟：腹壁張力弱，感覺不到腹直肌的張力，整個腹壁松軟。提示虛證可能性較大。②偏軟：腹壁張力較弱，能感到腹直肌的一般彈性。此等腹力屬于正常。仔細辨別則女性的腹力較男性略軟。這種腹力并非表示無病，只表示腹力不具有虛證、證的傾向性提示。③中等：腹壁張勻較正常略強，相當于正常人腹直肌的彈性。提示實證或虛實夾雜證的可能性極大，單純虛證的可能性極小。④偏實：腹壁張力較強，相當于腹直肌緊張的強度。提示虛實夾雜證的可能性極大．單純實證或單純虛證的可能性較小。⑤實：腹壁張力強，相當于腹直肌高度緊張的感覺，甚至整個腹壁硬而尢彈性。我們所遇到的5例腹力實的病人，從整體辨證來看，均為虛實夾雜證。總之，腹力的強弱對中醫(yī)虛實辨證有明顯的指導(dǎo)意義。

日本漢方醫(yī)對腹力十分重視，作為用藥的重要依據(jù)之一。根據(jù)藤平健氏所著《腹診講座》腹力分為9級，這9圾與方藥對應(yīng)如下：①軟甚，可能屬四逆湯證(具體用藥，尚須四診合參，以下亦然)，②軟，屬人參湯或真武湯證。③偏軟．屬柴胡桂枝干姜湯證。④微軟，屆柴胡桂枝湯證。⑤中等，屬小柴胡湯證。⑥微實．屬桃核承氣湯證。⑦偏實，屬大柴胡湯證。⑧實，屬柴胡加芒硝湯證。⑨實甚．屬大承氣湯證。由此可見其對腹力強弱的辨別是十分細致的。我們是在藤平健氏經(jīng)驗的基礎(chǔ)上．由9級縮減為5級，以便于掌握。

(二 )臍周圍及少腹部腹診

l.臍旁壓痛點在臍旁二橫指的距離，上下左右周圍9個點．用一個手指按壓，有抵抗、壓痛為陽性．程度可分3級。應(yīng)與腹力及其它臨床見癥結(jié)合進行辨證分析。瘀血的可能性很大．少數(shù)為氣虛或虛寒，婦女多考慮月經(jīng)不調(diào)。應(yīng)排除便秘。

2.s狀部壓痛點  在臍與左髂前上棘連線中點及其周圍(二橫指距離)壓痛陽性者也提示瘀血的可能性很大．少數(shù)為虛證(血虛、氣虛或虛寒)。

3．回盲部壓痛點在臍與右髂前上棘連線中點及其附近。與S狀部壓痛點基本相同，但應(yīng)結(jié)合西醫(yī)腹部接診，注意闌尾炎癥。

4.臍下不仁以臍為界，用手掌按壓臍上與臍下，反復(fù)比較上下兩部分的腹力。如臍下腹力明顯弱于臍上，為臍下不仁陽性。提示腎氣虛。日本漢方醫(yī)經(jīng)常對出現(xiàn)臍下不仁的病人用牛車腎氣丸。

5．臍上悸與臍下悸 《傷寒論》炙甘草湯條文有“心動悸”的記載。按字義，悸是自覺癥狀，動是他覺體征，是腹診所得的一個證候。腹診檢查臍上或臍下悸動的方法是：在臍上或臍下一二橫指處，用一個中指指尖向下．由輕到重按壓(所按得的是腹主動脈的搏動)。無悸動為(一)，輕按即得為(++)，重按才得為(+)。小必過于用力。臍上悸或臍下悸陽  性，提示氣機上逆，與肝、腎、心等臟有關(guān)，有寒熱虛實的不同。精神神經(jīng)異常的病人常見此腹候。在解釋病情與用藥治療中宜多注意。