傷寒雜病:對張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認識

對張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認識

山東夏津經(jīng)方中醫(yī)研究室李冠杰

張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》本是一部書，即《傷寒雜病論》。這是一部中醫(yī)史上關(guān)于辯證施治最為經(jīng)典的著作，因此，該書所載的方劑被后世稱作“經(jīng)方”。書中方劑，以其組方嚴謹，療效卓著而流傳于世。因張仲景之后此書經(jīng)歷了失散和后人的重新編撰，加之該書語言古奧難懂，所以給后人對此書的理解造成了一定的難度。后世醫(yī)家曾通過各種角度對《傷寒雜病論》進行了大量的研究，取得了諸多成就。但是同時也出現(xiàn)在了許多觀點相左的解釋。然而，《傷寒雜病論》畢竟是一部醫(yī)學(xué)著作而不是文學(xué)藝術(shù)作品，她是一部論述辯證施治的專著。成為中醫(yī)經(jīng)典，即不是因為她的文學(xué)風(fēng)格也不是因為她的語言藝術(shù)，而是她的辯證施治理論與方劑應(yīng)用于臨床實踐“效如桴鼓”。所以，解釋張仲景的《傷寒雜病論》最貼切的就是《傷寒雜病論》本身及其臨床實踐。對于一個經(jīng)典醫(yī)學(xué)理論體系的解釋，不但要從邏輯上站得住腳，更重要的是能夠被臨床實踐所驗證。
《傷寒雜病論》中的每一個方劑都有一個適用范圍，且用之得當(dāng)都能取得非凡的療效，所以《傷寒雜病論》的生命在于臨床實效，理解她的理論；學(xué)習(xí)她的方法；使用她的方劑都不能離開臨床應(yīng)用。下面就以書中的常用方劑小柴胡湯為例，依據(jù)小柴胡湯在臨床應(yīng)用中的相關(guān)統(tǒng)計資料，分析一下小柴胡湯與疾病之間的關(guān)系，以及疾病與小柴胡湯適應(yīng)證之間的關(guān)系、疾病與方劑之間的關(guān)系等，進而從臨床應(yīng)用的角度來分析理解《傷寒雜病論》的辯證體系。
小柴胡湯的藥物組成：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、人參三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。
小柴胡湯的適應(yīng)證：往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔。
為便于討論，僅列小柴胡湯適應(yīng)證的四大主證，并將其余所有的小柴胡湯適應(yīng)證作為一個整體與四大主證一并稱作“小柴胡湯證”。其他方劑類此。
小柴胡湯臨床有治驗的現(xiàn)代病名：胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、氣管炎、哮喘、心肌炎、高血壓、心律不齊、腎炎、腎病綜合征，腎絞痛、尿毒癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征、神經(jīng)性休克、糖尿病、甲亢、睪丸炎、性機能減弱、附睪炎、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、耳前庭神經(jīng)元炎、中耳炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、鼻炎、淋巴結(jié)炎等。（只選擇有代表性的病名而非全部)
為了能夠更好的說明問題，我們把以上現(xiàn)代病名中的膽囊炎一病單列出來，并把對膽囊炎有臨床治驗記載的經(jīng)方方劑做一個簡單的統(tǒng)計。
對膽囊炎有治愈案例的經(jīng)方方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝人參湯、烏頭桂枝湯、麥門冬湯、橘枳姜湯、滑石代赭湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、大黃甘草湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、干姜黃連黃芩人參湯、黃連湯、半夏干姜散、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、小陷胸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、四逆散、枳實芍藥散、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、當(dāng)歸芍藥散、大黃附子湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、溫經(jīng)湯、大黃牡丹皮湯等。
從以上資料中我們至少可以明晰以下幾個問題：
第一．          小柴胡湯與小柴胡湯證之間是一種無條件的對應(yīng)關(guān)系。臨床上，假設(shè)患者的癥狀僅現(xiàn)小柴胡湯證，那么對其的治療方劑只有小柴胡湯為最佳施治方劑。
第二．          小柴胡湯與疾病之間的對應(yīng)關(guān)系是有條件的。從上面的資料中可以看出，小柴胡湯有臨床治驗的疾病名目繁多，幾乎涉及到了人體的各個系統(tǒng)的諸多器官。但是不管人體患了什么疾病，只要是現(xiàn)小柴胡湯證，與小柴胡湯就能取得捷效。
第三．          某一個具體的疾病與小柴胡湯之間沒有必然的對應(yīng)關(guān)系，如現(xiàn)小柴胡湯證可與小柴胡湯，不現(xiàn)小柴胡湯證，則應(yīng)該使用與其所現(xiàn)方證相適應(yīng)的方劑，如上面的膽囊炎，同是一個疾病，因所現(xiàn)的方證不同使用的方劑也不同。
第四．          同是一個小柴胡湯證，但病變所在的部位與性質(zhì)并不一定相同。如上述小柴胡湯有治驗的各種疾病，共同的特點是人體的癥狀反應(yīng)都表現(xiàn)為小柴胡湯證，但是病變的部位和病名相差甚遠。
第五．          同一個疾病在不同的人體上的癥狀反應(yīng)不一定相同。如上述，同是膽囊炎，但是發(fā)生在不同的患者身上，所表現(xiàn)出來的癥狀確大不相同，有的患者表現(xiàn)為小柴胡湯證，而有的患者則表現(xiàn)為半夏瀉心湯證、四逆散證等等。
不言而喻，經(jīng)方體系中的每一個方劑在臨床應(yīng)用中都有著與上述小柴胡湯相同的特性，這正是我們理解經(jīng)方體系的一個基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵所在。在《傷寒雜病論》中，每一個方劑都對應(yīng)著一個特定的適用范圍，（即某某方證)這個適應(yīng)范圍不是某一個單一的癥狀，而是由一些有代表性的典型癥狀組成的一個特定的癥狀群。僅憑一個孤立的癥狀很難作為確定方證的依據(jù)。比如“發(fā)熱”一癥，小柴胡湯證可見、麻黃湯證、桂枝湯證、白虎湯證、麻黃附子細辛湯證等很多的方證中都可能出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床上僅憑一個癥狀或脈象根本就無法確定適用的方劑。只有一個癥狀（包括脈象)和其他癥狀同時出現(xiàn)時才能互為佐證。比如，當(dāng)“發(fā)熱”與“嘔”同時出現(xiàn)時就有可能是小柴胡湯證（嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之)當(dāng)發(fā)熱與“脈浮緊”、“身疼痛”、“惡寒”等癥狀同時出現(xiàn)時則有可能是麻黃湯證。《傷寒雜病論》中所謂方證的實質(zhì)，就是在總結(jié)方劑臨床應(yīng)用經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，歸納出來的方劑與特定癥狀群之間規(guī)律性的對應(yīng)關(guān)系。而每一個方證所對應(yīng)的都是患病人體的一種特定的病理狀態(tài)。
人體之所以患病，是因為在外界致病因素和自身體質(zhì)變化的共同作用下，人體內(nèi)部的平衡受到破壞的結(jié)果，或者說是人體自身出現(xiàn)了某種偏差的反應(yīng)。（這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點有著本質(zhì)的區(qū)別)那么，具體是人體的內(nèi)部出現(xiàn)了什么問題呢？中醫(yī)認為患病人體所表現(xiàn)出來的癥狀正是人體內(nèi)部所出現(xiàn)偏差的直接反映�；蛘哒f患病人體所表現(xiàn)出來的各種癥狀正是人體患病后的病理反應(yīng)。張仲景在《傷寒雜病論》中對此做了很多的論述，如“胃家實”、“虛故也”等等。后世醫(yī)家也對此進行了諸多歸納與“發(fā)揮”，下面僅以其中的 “八綱辯證”、 “六經(jīng)辯證”與“辯方證”為線索。圍繞經(jīng)方辯證體系做簡要的分析。
首先是“八綱辯證”。所謂的“八綱”即是“陰陽、表里、寒熱、虛實”。關(guān)于“八綱辯證”歷代醫(yī)家做過大量的論述，簡單的說就是中醫(yī)在掌握了患病人體癥狀反應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上對人體所發(fā)生的某種偏差的一種定性的方法。例如陽明病的大承氣湯證，中醫(yī)認為此時的人體處在一種“里、實、熱”的陽性狀態(tài)。這正是中醫(yī)的最大特色之一。（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此類病只能認識到某某炎癥之類的疾病現(xiàn)象，但是對造成這種現(xiàn)象的 “實熱”卻絲毫沒有認識。)具體的分析，“八綱”中“陰陽”有賴于其他“六綱”，當(dāng)其他“六綱”的性質(zhì)確定之后，陰陽自然也就明確了。凡言“陰陽”必有其他“六綱”為內(nèi)容。“寒熱”則是確定陰陽的關(guān)鍵，也是在臨床辯證中的一個重要因素。寒者必為陰證，熱者必為陽證。但是“虛實”卻有在某些情況下隨“寒熱”而改變其屬性的特點，比如，單獨論“虛實”時，虛則為陰性，實即為陽性。但當(dāng)虛與熱同時出現(xiàn)時，虛則隨熱而同屬為陽性，而當(dāng)實與寒同時出現(xiàn)時實亦隨寒而屬陰性。八綱中的表里是言病位所在，但概括不夠全面，尚有一個“半表半里”不在其中。嚴格的說，八綱是后人在總結(jié)經(jīng)方辯證內(nèi)容時，加上了濃重的教條色彩。為了湊一個“八”而舍棄了許多重要因素，比如瘀血、水氣等等辯證內(nèi)容，已很難從“八綱”中表現(xiàn)出來。概括的說，“八綱辯證”的重點側(cè)重于病性方面，在臨床上有很重要的實用價值。
其次是“六經(jīng)辯證”。這是《傷寒雜病論》中被后世醫(yī)家炒的最熱的一個內(nèi)容，也是理解經(jīng)方辯證體系的一個關(guān)鍵。如果說“八綱辯證”是側(cè)重于病性分析的辯證方法的話，那么“六經(jīng)辯證”則是從病位入手結(jié)合病性分析而確定治療原則的一種辯證方法。問題的關(guān)鍵在于如何理解張仲景的“六經(jīng)”本意。根據(jù)上述對小柴胡湯臨床應(yīng)用的分析，張仲景之“六經(jīng)病”應(yīng)該是由特定的癥狀群組成的六類具有典型代表性的病理狀態(tài)。人體患病實際就是人體的抵抗力與致病因子之間發(fā)生作用時（即正邪交爭)的一種反應(yīng)，但是由于體質(zhì)的差異，癥狀反應(yīng)的狀態(tài)也不相同。當(dāng)人體的抵抗機能表現(xiàn)為一種亢進狀態(tài)時，就會出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，比如“發(fā)熱惡寒”或“蒸蒸而汗”或“脈浮、脈弦”等等。張仲景就把此類反映人體亢進狀態(tài)的癥狀定性為三類陽性病，即太陽病、少陽病、陽明病。當(dāng)人體的機能表現(xiàn)為一種陳衰狀態(tài)時，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脈細微”等等，則定性為三類陰性病，即少陰病、厥陰病、太陰病。也就是所謂的“三陰三陽”。在三陽病中，凡是以“脈浮，頭項強痛而惡寒”等癥狀為主要反應(yīng)特征時，就定義為三陽病里的表證，統(tǒng)稱之為太陽病，或者叫做表陽證。而發(fā)生少陽病典型癥狀反應(yīng)時即稱之為少陽病，或稱半表半里陽證。發(fā)生陽明病典型癥狀反應(yīng)時就稱之為陽明病，或稱為里陽證。當(dāng)癥狀反應(yīng)表現(xiàn)為以“脈微細，但欲寐”為主要特征的陰性狀態(tài)時就定義為少陰病，或稱作表陰證。而癥狀表現(xiàn)為太陰病典型特征時就稱為太陰病，或稱里陰證。當(dāng)出現(xiàn)即非太陰癥也非少陰病的陰性癥狀反應(yīng)時，就統(tǒng)稱為厥陰病，或稱半表半里陰證。（詳見六經(jīng)病提綱，因厥陰病提綱有些特殊，本文暫不做詳細討論)辨別陽性證與陰性證主要還是以“八綱辯證”中的“寒熱、虛實”為依據(jù)。熱者為陽，寒者為陰，“虛實”同樣有隨“寒熱”而變的屬性。這樣，“六經(jīng)辯證”實際已經(jīng)涵蓋了“八綱辯證”的內(nèi)容。這里面已概括了表、里、半表半里、寒熱、虛實、陰陽。于是便構(gòu)成了一個比較完整的辯證體系。但是依然無法涵蓋經(jīng)方辯證體系的全部內(nèi)容。（比如：停水、瘀血等)盡管《傷寒雜病論》以三陰三陽六病分類，但是張仲景并無意將其作為統(tǒng)領(lǐng)所有辯證因素的一個“萬能大綱”，不然就不會再以相當(dāng)大的篇幅來論述雜病部分了。盡管“三陰三陽”的分類方法確實概括了大多數(shù)常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。但是，還有很多 “雜病”難以恰如其分的歸屬于某“經(jīng)”之列。其實“六經(jīng)辯證”在以下兩個方面有著更重要的意義，一方面是它揭示了大部分常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。比如，凡是癥狀以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為基本特征的一類疾病，不管是什么臟腑發(fā)生了病變，都應(yīng)歸屬于太陽病，而在治療中也都必須遵循太陽病的治療原則。這是一個很了不起的發(fā)明。它從臨床實踐的角度證實了中醫(yī)整體觀的正確性，即：人體的所有疾病都不是一個孤立的病變，而只是整體疾病的一個局部反應(yīng)。另一方面是為確定治療原則提供了病理基礎(chǔ)。比如：凡是太陽病都以發(fā)汗為基本治療原則；陽明病都以“下之”或清熱為治療原則；太陰病則以溫里為治療原則等等。但是也應(yīng)該看到，在臨床實踐中用“六經(jīng)辯證”的方法進行辯證施治時對于某些雜病并不能十分吻合，即使是本經(jīng)病在某些情況下也不能完全適用。例如：太陽病原則上當(dāng)發(fā)汗，但是有許多特殊情況，即使是完全表現(xiàn)為太陽病的癥狀也不能用發(fā)汗的方法來治療。如體液代謝不正常（小便不利或頻數(shù))；嚴重失血（衄家、瘡家)等等，所以張仲景還特別注明了諸多不可發(fā)汗的條件。盡管如此，假設(shè)《傷寒雜病論》不用這種六類病型的分類方法的話，那么整個《傷寒雜病論》的論述就會變的異常的復(fù)雜和繁瑣。所以張仲景在本意上并沒有把所謂的“六經(jīng)”概念化、絕對化的意圖。僅用一個“六經(jīng)辯證”來概括極其復(fù)雜的人體生理和病理現(xiàn)象還是不夠的。所以，我們今天學(xué)習(xí)、理解經(jīng)方辯證體系也不應(yīng)該人為的使本來很復(fù)雜的問題簡單化。應(yīng)象臨床上的“有是證用是方”一樣，有什么辯證內(nèi)容就研究什么內(nèi)容。
下面再來分析一下“辯方證”。它是《傷寒雜病論》整個理論體系的基礎(chǔ)，在臨床上，所有的辯證施治都是以搜集癥狀開始，最終以確定治療方劑結(jié)束。它的一端是辯證的啟始點（搜集癥狀)另一端則是施治的落腳點（遣方用藥)。雖然每個方劑都有一個特定的適用范圍，或者說是對應(yīng)著一種特定的病理狀態(tài)。（如麻黃湯證就是人體欲以出汗的方式排病于體外，但又不得汗出的一種狀態(tài))但是在臨床實踐中，不同的方證之間卻存在著大量的癥狀交錯現(xiàn)象，這就使中醫(yī)的辯證變的非常復(fù)雜。例如小柴胡湯證中的“心煩喜嘔”、“嘿嘿不欲飲食”等癥狀在很多其他方證中都可能見到，而且小柴胡湯又有“但見一證便是，不必悉俱”的特點，所以臨床上極易出現(xiàn)把其他方證當(dāng)作小柴胡湯證而投以小柴胡湯，或是把小柴胡湯證當(dāng)作其他方證而誤投其他方劑的情況。因此，必須對同時出現(xiàn)的眾多癥狀進行整體的綜合分析和歸類。也就是用前面提到的“八綱辯證”與“六經(jīng)辯證”等辯證方法進行分析定性。在對疾病做準確的定位、定性的分析之后，最終還必須具體的落實到某一個方劑上，也就是要有一個確定方證的過程。所以說“辯方證”是整個辯證施治的最后一環(huán)，也是最為重要的一個內(nèi)容。以太陽病為例，按治療原則當(dāng)發(fā)其汗，但卻不是所有的發(fā)汗方劑都能適用，還必須進一步的分析是脈浮緊還是浮緩，是有汗還是無汗，有無煩躁等等，從而確定適用麻黃湯還是桂枝湯或是大青龍湯等等。這是整個辯證施治的最為關(guān)鍵的一步，如果辯證很正確，但是對方證卻不能熟記于心，或是理解不到位，在最后確定施治方劑時就容易出現(xiàn)偏差而不能確保療效，甚至可能會出醫(yī)療事故。
綜上所述，“八綱辯證”也好，“六經(jīng)辯證”也好，“辯方證”也好，都是從不同的角度和不同的側(cè)面來詮釋張仲景的辯證體系，但是又都不夠全面，只有把這三種方法有機地整合在一起才能從中體悟張仲景經(jīng)方辯證體系的全貌。一個中醫(yī)辯證體系之所以如此的難以概括，正是因為它客觀地反映了人體和疾病的復(fù)雜性。這種復(fù)雜性在臨床實踐中顯的尤其突出，當(dāng)患者所現(xiàn)癥狀與某一方證有所出入時，還有必要對相應(yīng)的方劑進行加減。（但必須是在經(jīng)方理論體系指導(dǎo)之下的加減)有時還會同時出現(xiàn)兩或兩個以上的方證，還必須將相應(yīng)的方劑合方應(yīng)用等等。很顯然，張仲景的《傷寒雜病論》絕不是一本在癥狀與方劑之間畫一個等號的小冊子，當(dāng)然她也不是一個雜亂無章的“大雜燴”。她科學(xué)客觀地揭示了人體與疾病之間的規(guī)律、疾病反應(yīng)與方藥之間的規(guī)律。
至此，我們不難看出，張仲景的《傷寒雜病論》不僅揭示了患病人體客觀存在的癥狀反應(yīng)規(guī)律，同時在此規(guī)律的基礎(chǔ)上，還制定出了一整套行之有效的治療原則和適應(yīng)這些治療原則的百試百驗的特效方劑。這不僅是中醫(yī)醫(yī)學(xué)的一個高峰，也是對人類醫(yī)學(xué)的一個偉大的貢獻。
QQ38471892
－－－－－－－－－－－比較和胡老的思想接近啊
－－－－－－－－－－－是粗淺認識嗎，我覺得有些深意啊
－－－－－－－－－－－有點日本漢方的味道
－－－－－－－－－－－正學(xué)《傷寒論》，很有指導(dǎo)意義，謝謝
－－－－－－－－－－－說得很好，受教了
傷寒是永遠的經(jīng)典
值得深入學(xué)習(xí)和理想