創(chuàng)傷性腦損傷（TBI)是世界性的多發(fā)疾病，也是死亡率和致殘率最高的疾病之一。目前TBI的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。手術(shù)治療TBI雖然有效，但中醫(yī)藥參與后能夠明顯提高臨床療效，降低致殘率及致死率。陳寶貴醫(yī)師臨證四十余年，用補(bǔ)氣化瘀開竅法在TBI治療中取得良好臨床療效。
創(chuàng)傷性腦損傷的病因病機(jī)
顱腦創(chuàng)傷常見的癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)功能障礙、意識(shí)障礙、顱內(nèi)出血、瞳孔改變等。結(jié)合古代文獻(xiàn)和大量臨床案例，陳寶貴醫(yī)師指出：“百病之始，皆本于神”。腦為元神之府，神之所主，主人體一切生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷，元神受損致氣泄、氣虛、氣脫而出現(xiàn)昏迷、煩躁等癥狀。氣虛、氣脫而臟腑功能失調(diào)，故心氣不足，心神失養(yǎng)，神明不安。正氣不足，運(yùn)化無(wú)力則津液停滯、痰濁凝聚，致清竅蒙蔽而神識(shí)不清；創(chuàng)傷后腦髓受損，神氣渙散，元神失養(yǎng)，神機(jī)失用，遂出現(xiàn)頭痛、頭暈、哭笑無(wú)常、語(yǔ)言錯(cuò)亂、智力下降、憂郁焦慮、記憶力減退或喪失、注意力不集中、消極悲觀諸癥。顱腦創(chuàng)傷后，元神受損，氣血耗傷而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙。而且TBI屬突發(fā)而至，驚則氣下，恐則氣亂，而致氣機(jī)逆亂，進(jìn)而出現(xiàn)氣行失常，血不循經(jīng)，導(dǎo)致瘀血形成。又氣機(jī)逆亂則升降失司，清陽(yáng)不升、濁陰不降則頭痛、頭暈、惡心嘔吐。形傷腫而發(fā)生腦府腫脹；氣傷形則瘀血阻滯而頭痛。中度以上顱腦創(chuàng)傷多伴有顱內(nèi)出血，離經(jīng)之血即為瘀血，氣虛則血瘀更甚，氣虛和瘀血膠著為患，導(dǎo)致瘀血阻塞腦絡(luò)，瘀血不去，新血不生而更加重氣血虧虛。綜上所述，TBI急性期出現(xiàn)氣機(jī)逆亂而氣泄、氣脫，進(jìn)而變證叢生。故氣虛血瘀、腦竅閉阻為TBI的主要病機(jī)。
創(chuàng)傷性腦損傷的用藥特點(diǎn)
依據(jù)TBI急性期氣虛血瘀、腦竅閉阻的主要病機(jī)，陳寶貴醫(yī)師擬定TBI急性期的治療大法為補(bǔ)氣化瘀開竅法。
氣為血之帥，氣虛則血無(wú)所附而妄行，導(dǎo)致出血，出血傷陰絡(luò)，則為血積、血塊、肌肉青黯。此臟腑虧損，經(jīng)髓失職，大補(bǔ)元?dú)猓接猩�。陳寶貴醫(yī)師常用人參、鹿角、丹參、靈芝、川芎、菖蒲、五味子等藥組方加減。人參善補(bǔ)元?dú)�，《本�?jīng)》載人參“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”�！端幮哉摗份d：“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損痿弱，補(bǔ)五臟六腑，保中守神”�！堆κ厢t(yī)案》曰：“重傷昏憒者，急灌以獨(dú)參湯。雖內(nèi)有瘀血切不可下，恐因?yàn)a而亡陰也。若元?dú)馓撋跽�，尤不可下”。除用人參大補(bǔ)元?dú)馔�，陳寶貴醫(yī)師常用鹿角配人參以增加益氣扶正之功。蓋鹿角，味咸，性溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨�！缎滦薇静荨贩Q鹿角補(bǔ)五臟不足之氣�！肚Ы稹な持巍份d“（鹿角)屑，服方寸匕，日三，益氣力，強(qiáng)骨髓，補(bǔ)絕傷”�！侗静菥V目》稱“鹿角，生用則散熱行血，消腫辟邪，熟用則益腎補(bǔ)虛，強(qiáng)精活血，令人少睡，益乏力，通神明”。臨證又常配用靈芝。蓋靈芝，味甘，性平，歸心、肺、脾經(jīng)。功能益氣血，安心神，健脾胃�！侗窘�(jīng)》載“赤芝主胸中結(jié)，益心氣，補(bǔ)中，增智慧，不忘。紫芝主耳聾，利關(guān)節(jié)，保神，益精氣，堅(jiān)筋骨，好顏色�！�
中度以上TBI多伴有顱內(nèi)出血。離經(jīng)之血即為瘀血，氣虛則血瘀更甚，兩者相互為患，最后致瘀阻腦絡(luò)。丹參，味苦，性涼。歸心、心包、肝經(jīng)。功能活血祛瘀，調(diào)經(jīng)止痛，養(yǎng)血安神，涼血消癰。且丹參的苦涼能牽制人參、鹿角、菖蒲的溫燥�！度杖A子本草》載丹參“養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈，生肌長(zhǎng)肉，破宿血，生心血”�！兜崮媳静荨份d：“補(bǔ)心生血，養(yǎng)心定志，安神寧心，健忘怔忡，驚悸不寐”。川芎，味辛，性溫。歸肝、膽、心包經(jīng)。功能活血化瘀，行氣開郁，祛風(fēng)止痛。該藥為血中之氣藥，上行巔頂，下行血海，引諸藥上通下達(dá)，歸臟腑，入經(jīng)絡(luò)�！端幮哉摗份d川芎“治腰腳軟弱，半身不遂”�！�珍珠囊》載：“散諸經(jīng)之風(fēng)，治頭痛，頸痛，上行頭角，助清陽(yáng)之氣，止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血，調(diào)經(jīng)”�！侗静菥V目》稱川芎“血中氣藥也，肝苦急，以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之，辛以散之，故氣郁者宜之”。
清竅被蒙，神機(jī)失用，急需開竅醒神。石菖蒲開竅豁痰，化濕和中，消腫止痛，治神昏、健忘、耳聾。《本經(jīng)》載：“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。久服輕身，不忘，不迷惑，延年”�！秳e錄》載：“聰耳目，益心智，高志不老”。《遵生八箋·靈秘丹藥》：“能開智慧，添神明”。陳寶貴醫(yī)師指出，TBI時(shí)應(yīng)用石菖蒲用量須大，每劑用量應(yīng)達(dá)到30克，如此方能取得良好臨床療效。臨證時(shí)常用菖蒲配五味子，開竅與安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太過(guò)之虞。五味子，味酸，性溫，歸肺、心、腎經(jīng)。功能收斂固澀，益氣生津，寧心安神。《本經(jīng)》載：“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰”�！端幮哉摗份d：“補(bǔ)諸虛勞，令人體悅澤”。李東垣曰“補(bǔ)元?dú)獠蛔悖蘸纳⒅畾�，斂瞳子散大”�?br > 典型病例
劉某，男，21歲。主因“車禍后意識(shí)不清1小時(shí)余”于2007年7月29日入院。查體：BP：120/80mmHg，昏睡，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=3mm:1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。顏面部腫脹，四肢刺激下可動(dòng)，雙巴氏征（±)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。GCS：9分。輔助檢查：①頭顱及胸部CT（07-29)：蛛網(wǎng)膜下腔出血；左側(cè)上頜竇積液；左側(cè)上頜竇前壁及后外側(cè)壁骨質(zhì)欠規(guī)整，建議CT局部薄掃；左側(cè)顴弓骨質(zhì)欠規(guī)整，建議顴弓CT掃描；左側(cè)顏面部皮下軟組織腫脹伴積氣；胸部CT平掃未見確切異常。②頭顱CT平掃（08-01)：與①頭顱CT比較：蛛網(wǎng)膜下腔出血略見吸收，余與原片比較未見明顯變化。③眼眶CT平掃、下頜骨三維CT（08-05)：左眶外側(cè)壁、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇前壁及后外側(cè)壁骨折；左側(cè)下頜角及右側(cè)髁突骨折。④頭顱CT平掃（08-14)：與②頭顱CT比較：蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收，余與原片比較未見明顯變化。
患者入院后西醫(yī)予創(chuàng)傷性腦損傷常規(guī)治療，中醫(yī)治以補(bǔ)氣化瘀開竅之法，具體中藥處方如下：人參15g、鹿角片10g、靈芝15g、丹參20g、川芎10g、石菖蒲30g、五味子5g，水煎300毫升，日一劑，早中晚鼻飼�；颊哂谌朐�3天時(shí)，神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。GCS：12分。訴時(shí)有頭暈、腰酸，人參減至10g，加山萸肉15g，中藥改為口服，日一劑，入院1周后給予下頜體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者納差，舌暗淡，脈沉細(xì)，中藥加山藥20g、白術(shù)10g、當(dāng)歸15g，繼續(xù)治療15天后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，GCS：14分，繼服中藥半月，患者住院1月后出院，GCS：15分，未遺留明顯后遺癥。
按：創(chuàng)傷實(shí)乃客邪，創(chuàng)傷突發(fā)而至，客邪猝然中人，病起急驟危重，正氣突然暴絕，五臟氣機(jī)閉塞，神明被擾，神機(jī)失用，而見神志改變。故創(chuàng)傷后“氣虛”乃發(fā)病之重要病機(jī)特點(diǎn)，補(bǔ)益五臟，大補(bǔ)元?dú)庵▽?duì)于創(chuàng)傷后患者至關(guān)重要。臨床用人參配鹿角大補(bǔ)元?dú)�。韓袤曰：“人參煉膏，回元?dú)庥谌魺o(wú)有之鄉(xiāng)”�！峨u峰普濟(jì)方·卷七》載鹿角能“壯筋骨，實(shí)下元，安魂定魄，卻老延年，補(bǔ)壯腰膝，久服益氣輕身不饑者”。TBI時(shí)，除外力直接導(dǎo)致?lián)p傷灶的腦組織破壞外，位于其周邊的腦細(xì)胞也有不同程度的損傷，這些細(xì)胞雖然沒(méi)有達(dá)到壞死的程度，但是在微循環(huán)紊亂的情況下，則會(huì)引起嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷�；钛龇ú坏哂写倌�、抗凝血的雙向調(diào)節(jié)作用，還具有保護(hù)多種凝血因子不被激活的作用，而且具有抑制血小板、白細(xì)胞釋放血栓素等有害血管活性介質(zhì)。臨證時(shí)予丹參、川芎活血祛瘀�！侗窘�(jīng)》載丹參：“破癥除瘕，止煩滿，益氣”�！度杖A子本草》載川芎：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血長(zhǎng)肉”。患者入院時(shí)昏迷，雙側(cè)瞳仁不等大，故用菖蒲開竅醒神�！侗静菪戮帯份d菖蒲：“開心竅必須佐以人參，治善忘，非人參為君亦不能兩有奇驗(yàn)也”。上方以人參為君，石菖蒲、鹿角為臣，靈芝、丹參、五味子為佐，川芎為使，共奏補(bǔ)益五臟精氣，化瘀祛痰，開竅通絡(luò)之功。經(jīng)治療3天后，患者神志轉(zhuǎn)清，故減少人參用量，訴頭暈、腰酸，《別錄》載山萸肉“強(qiáng)陰，益精，安五臟，通九竅，明目，強(qiáng)力”。故加山萸肉以補(bǔ)益肝腎。脾胃為氣血生化之源，脾虛日久，氣血生化乏源，故見氣血兩虛之象，納差，舌暗淡，脈沉細(xì)皆乃脾虛血虛之象，故加用山藥、白術(shù)、當(dāng)歸益氣健脾，養(yǎng)血活血。
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